03 La psicoanalisi come cura

La psicoanalisi è definita da Freud come:

un procedimento per indagare processi psichici altrimenti inaccessibili;
un metodo terapeutico per curare i disturbi nevrotici, che permette di far riemergere alla coscienza il materiale inconscio

A chi è diretta la cura psicoanalitica

Per Freud, la psicoanalisi non cura tutti i disturbi mentali: è indicata per le psiconevrosi, cioè fobie, nevrosi ossessive, anomalie del carattere (oggi definite disturbi di personalità) e isterie. Le psicosi, invece, secondo Freud non sono curabili con questo trattamento.

La causa e fattore di mantenimento delle psiconevrosi è un conflitto interno, originato da desideri sessuali infantili perturbanti rimossi nella prima infanzia. Questi desideri continuano a fare pressione sul sistema cosciente per riemergere e trovare uno sfogo.

L’obiettivo della cura psicoanalitica

La cura psicoanalitica ha 4 obiettivi principali:

Ridurre la sofferenza del paziente, come qualsiasi altro trattamento psicoterapeutico. A differenza di altri approcci, però, la psicoanalisi non mira alla cura diretta dei sintomi, bensì a un cambiamento strutturale della personalità: solo intervenendo sull’intera struttura psichica il paziente diventa meno vulnerabile alle ricadute e può essere considerato davvero guarito.
Rendere conscio l’inconscio: il materiale rimosso nell’inconscio rimane legato a un affetto incapsulato (energia emotiva bloccata). Portarlo alla coscienza permette di scaricare questo affetto e di ridurre l’angoscia. Ciò avviene tramite la via associativa.
Dove era l’Es deve subentrare l’Io: là dove vi era compulsione e costrizione devono subentrare controllo e autonomia. L’individuo psichicamente sano è colui che ha libertà di scelta e un Io funzionale.
Mitigare la severità del Super-io: i pazienti nevrotici non erano tanto in balia di pulsioni primitive, quanto perseguitati da angosce e sensi di colpa legati a desideri sessuali e aggressivi che potrebbero essere considerati normali — come assertività, competitività e ambizione.

Per Freud, l’uomo sano è colui che è soddisfatto in amore e nel lavoro. L’obiettivo del trattamento è quindi rafforzare le difese dell’Io, affinché possa mediare in modo più efficace il conflitto tra Es e Super-io.

Metodo psicoanalitico

Il metodo principale della psicoanalisi è il metodo delle associazioni libere, che serve a far riemergere i contenuti inconsci alla coscienza e permettere così la scarica dell’affetto.

La regola che il paziente deve seguire è dire tutto ciò che gli viene in mente, per quanto possa sembrare irrilevante o imbarazzante. Lo scopo è abbassare le difesce consce, facendo in modo che il materiale inconscio emerga. Ad un certo punto il paziente produrrà contenuti apparentemente inspiegabili che sono in realtà formazioni di compromesso — espressioni camuffate del materiale inconscio che spinge per emergere.

Interpretazione

Ciò che il paziente riporta necessita spesso di essere interpretato. Questo avviene per due ragioni:

L’inconscio tende ad affiorare alla coscienza, ma sempre in forma camuffata, in modo da risultare accettabile
Ciò che emerge sono quindi i derivati mascherati dei desideri e delle fantasie rimossi

L’interpretazione dell’analista è il veicolo primario dell’azione terapeutica: se l’analista interpreta correttamente i messaggi del paziente e li condivide con lui, favorisce la presa di coscienza. Quello che il terapeuta deve interpretare è sempre un desiderio, sessuale o aggressivo, appartenente all’infanzia

La tecnica delle associazioni libere e dell’interpretazione

Il paziente viene fatto sdraiare sul lettino in posizione rilassata, con gli occhi chiusi; l’analista siede alle sue spalle, fuori dal campo visivo. Questa disposizione, secondo Freud, favorisce una maggiore fluidità dei pensieri: non sentendosi osservato, il paziente è più libero di lasciare andare la mente e riportare i pensieri senza controllo.

Al paziente vengono date le seguenti istruzioni:

Non giudicare i pensieri che riporta;
Riferire tutto ciò che passa per la mente, senza sopprimere nulla: è proprio nei dettagli e nei minimi particolari che emergono le formazioni di compromesso del materiale inconscio

L’interpretazione dei sogni

Durante le sessioni di associazioni libere, i pazienti di Freud riportavano spesso i propri sogni. Anche i sogni sono dotati di significato in virtù del principio di determinismo psichico.

Nel sonno le difese sono indebolite e le forze dell’inconscio trovano più facilmente la via verso la coscienza. Per Freud i sogni sono “la via per la conoscenza dell’inconscio”.

Nel 1900 pubblica L’interpretazione dei sogni, che considerava la sua scoperta più importante. I sogni riflettono sempre un desiderio inconscio rimosso in età infantile, che riesce ad affiorare proprio perché le difese sono allentate.

Ma perché il materiale inconscio non emerge nel sogno così com’è? Perché se i contenuti istintuali fossero rappresentati senza censura, il sonno verrebbe disturbato e l’individuo si sveglierebbe. Attraverso il lavoro onirico, il contenuto latente (il materiale inconscio originale) viene trasformato in contenuto manifesto (ciò che effettivamente sogniamo e ricordiamo), reso abbastanza accettabile da non svegliare il dormiente. Il significato del sogno va dunque interpretato.

Il lavoro onirico

I pensieri rimossi non riescono a riaffiorare alla coscienza nonostante la pressione che esercitano, a causa delle difese dell’Io e della resistenza che quest’ultimo produce nel sistema inconscio.

Il sogno ha un contenuto latente — il desiderio sessuale infantile rimosso — che deve essere trasformato in contenuto manifesto per poter trovare sfogo senza svegliare il dormiente. Ogni volta che il contenuto del sogno è troppo esplicito, un meccanismo di allerta fa svegliare l’individuo.

L’individuo per continuare a dormire ha bisogno che il lavoro onirico trasformi il contenuto latente in manifesto seguento 4 azioni:

Condensazione: più contenuti che esprimono il desiderio rimosso vengono fusi in un’unica immagine, camuffandone l’origine.
Spostamento: i contenuti più significativi del materiale latente vengono trasferiti su elementi secondari e apparentemente irrilevanti nel sogno manifesto, passando così inosservati. È per questo che Freud chiedeva ai pazienti, tramite le associazioni libere, di descrivere ogni dettaglio del sogno senza censura;
Trasformazione dei pensieri in immagini: nel sogno non si pensa a parole, ma per immagini e simboli.
Elaborazione secondaria: è il racconto del sogno al risveglio. Nel raccontare il sogno, creando una storia coerente, però distorciamo alcune informazioni correlate al contenuto latente.

Il sogno e la memoria

Il successo della psicoanalisi dipende dalla capacità di far riemergere i ricordi legati ai desideri sessuali infantili. Il sogno è uno strumento privilegiato in questo senso, perché durante il sonno i ricordi della prima infanzia diventano più accessibili, seppur in forma mascherata.

Per Freud, nulla di ciò che viene vissuto va perduto: ogni esperienza viene conservata e immagazzinata in strutture diverse, per non sovraccaricare la coscienza. Si distinguono due tipi di inconscio:

Inconscio descrittivo: contiene informazioni momentaneamente accantonate dalla coscienza, ma facilmente recuperabili;
Inconscio dinamico: contiene i contenuti attivamente rimossi, allontanati dalla coscienza per proteggersi, ma comunque sempre presenti nella mente.

Il transfert

Durante la terapia si possono verificare alcune resistenze. Questo accade spesso perché il paziente, nel corso del trattamento, trasferisce sull’analista fantasie, ansie, difese e desideri derivati dalle sue relazioni con le figure significative del passato.

Con la terapia, il paziente rivive le sensazioni della propria infanzia trasferendole sulla figura dell’analista. In particolare, sono le relazioni con i genitori nella prima infanzia a essere “rivissute” nella relazione terapeutica.

Freud distingue due tipi di transfert:

Transfert positivo: il paziente prova fiducia e affetto verso l’analista. Questi sentimenti lo motivano a rispettare la regola fondamentale (dire tutto ciò che viene in mente senza censura).
Transfert negativo: il paziente rivive nella relazione con l’analista i conflitti, i desideri e le ansie sperimentati nell’infanzia con le figure di riferimento. In un primo momento questo ostacola le associazioni libere, ma in un secondo momento diventa essenziale per la cura: permette all’analista di interpretare il conflitto interno del paziente nel qui ed ora. Poiché l’inconscio è atemporale, il conflitto rivissuto nel trattamento ha le stesse caratteristiche di quello originario vissuto nella prima infanzia.

Entrambe le forme di transfert sono necessarie per il successo della terapia.

Insight emotivo

L’obiettivo delle interpretazioni delle associazioni libere, dei sogni e del transfert è promuovere l’insight, inteso come la consapevolezza e la comprensione da parte del paziente del proprio mondo interno. Tuttavia, Freud osservò che anche quando il paziente raggiungeva l’insight, i sintomi nevrotici non scomparivano necessariamente.

Il motivo è che la sola presa di coscienza razionale non produce cambiamento: se l’insight rimane a livello intellettuale e non è accompagnato dalla scarica dell’affetto, il contenuto inconscio riportato alla coscienza rimane isolato dal resto della personalità e non viene integrato. Solo un insight emotivo — che si accompagni alla scarica dell’affetto e all’integrazione del contenuto psichico nel resto della personalità — produce un cambiamento reale.

Per favorire il passaggio dall’insight razionale a quello emotivo, Freud introduce il concetto di rielaborazione: il conflitto interno deve essere affrontato più volte nel corso del trattamento, fino a quando non si produce la scarica affettiva e l’integrazione del contenuto in una prospettiva più ampia.

Affinché tutto ciò avvenga, sono necessari:

Un adeguato rispetto della regola fondamentale della psicoanalisi
Un’adeguata interpretazione delle associazioni libere e dei sogni
Un’adeguata manifestazione e interpretazione dei comportamenti di transfert positivo e negativo
Il sostegno del terapeuta nel guidare il paziente verso un insight emotivo

L’atteggiamento del terapeuta

Freud stabilisce alcune regole fondamentali che l’analista deve rispettare:

Regola dell’astinenza: il terapeuta non deve soddisfare i bisogni transferali del paziente;
Neutralità: non deve orientare la vita del paziente in nessuna direzione;
Freddezza emotiva (Freud usa la metafora del chirurgo): distanza affettiva necessaria per non interferire con il processo terapeutico;
Opacità: il terapeuta non deve rivelare nulla di sé, affinché il paziente possa proiettare liberamente i propri contenuti interni.

Queste regole definiscono un atteggiamento neutro e poco empatico, che può sembrare controintuitivo ma ha una precisa funzione terapeutica. Un terapeuta eccessivamente compassionevole ridurrebbe la sofferenza del paziente, ma così facendo ne ridurrebbe anche la motivazione al cambiamento: per Freud, la sofferenza è il principale motore che spinge il paziente ad impegnarsi nel trattamento e a rispettare la regola fondamentale.

L’obiettivo della psicoanalisi non è orientare la vita del paziente, ma rimuovere le barriere — conflitti interni e difese — che limitano la sua autonomia nella ricerca di una vita soddisfacente. La non gratificazione transferale serve proprio a mantenere alta la motivazione al cambiamento, evitando che la sofferenza venga attenuata prematuramente.