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La teoria della cura

Partiamo da una definizione generale di Mitchell e Black, che prova a riassumere l'obiettivo della tecnica psicoanalitica indipendentemente dai vari orientamenti proposti nel tempo: la psicoanalisi clinica riguarda fondamentalmente le persone e le loro difficoltà di vita. È una relazione in cui ci si impegna per raggiungere una più profonda comprensione di sé, un senso più ricco di significato personale e una quota maggiore di libertà. Queste tre caratteristiche sono importanti per tutte le teorie psicoanalitiche, ma trovano un peso diverso a seconda dell'orientamento: la comprensione di sé è più centrale nella psicoanalisi classica freudiana, il significato personale in teorie come quella di Winnicott o la Psicologia del Sé, la libertà nella psicoanalisi intersoggettiva. Nella definizione di Mitchell e Black c'è quindi l'intenzione di racchiudere tutti gli orientamenti psicoanalitici proposti in un approccio che possiamo definire di psicoanalisi integrata.

L'evoluzione della teoria psicoanalitica

Riprendiamo le differenze, già viste nelle lezioni precedenti, tra la psicoanalisi classica freudiana e gli orientamenti più contemporanei:

la funzione della mente: da apparato per scaricare l'eccitamento ad apparato per formare e preservare i legami con gli altri.
l'inconscio: dall'inconscio rimosso all'inconscio rappresentazionale.
il trauma: da singola esperienza in cui l'entità emozionale generata è troppo elevata per essere scaricata, a modalità disadattive di interazioni ripetitive.
l'origine della psicopatologia: dalla fase edipica ai primi anni di vita.

Oltre a queste differenze, va sottolineata l'influenza di fattori filosofico-culturali più ampi, che hanno portato a un generale scetticismo verso la visione illuminista predominante all'epoca di Freud. Per la psicoanalisi classica, in una prospettiva illuminista, la cura di sé corrispondeva alla conoscenza di sé: conoscere se stessi voleva dire guarire. Nelle concezioni moderne, invece, viene messa in discussione la possibilità stessa di trovare la verità, sia su di sé che sul mondo esterno.

La teoria della cura secondo Freud

Per Freud gli obiettivi terapeutici erano:

ridurre la sofferenza del paziente, scaricando l'affetto incapsulato e riducendo l'angoscia.
rendere conscio l'inconscio.
rafforzare l'Io, ovvero promuovere il controllo e l'autonomia.
mitigare la severità del Super-Io.
promuovere la correzione associativa e l'integrazione dei contenuti psichici isolati.
promuovere l'insight, la presa di coscienza e la comprensione nel paziente attraverso l'interpretazione del transfert.

Tutto questo veniva fatto rendendo conscio l'inconscio, promuovendo l'insight attraverso l'interpretazione del transfert. Il meccanismo chiave, per Freud, era proprio l'insight (la presa di consapevolezza) promosso dall'interpretazione del transfert. Il compito dell'analisi è fondamentalmente un lavoro di memoria: raggiungere il più rapidamente possibile i ricordi, le pulsioni e le fantasie infantili soggetti a rimozione. Nella psicoanalisi classica, l'aspetto patologico è qualcosa che può emergere alla coscienza, che una volta è stato cosciente e che a un certo punto è diventato non più accessibile (rimosso): con un lavoro di interpretazione, ciò che è stato rimosso può riemergere alla coscienza.

Il transfert e l'interpretazione del transfert

Il percorso intrapreso attraverso le associazioni libere è, ad un certo punto, interrotto dal repentino sviluppo, da parte del paziente, di sentimenti intensi per l'analista: l'analista diventa un potenziale nemico o amante, e il lavoro psicoanalitico perde importanza per il paziente. Questa interferenza nel processo psicoanalitico prende il nome di transfert. Inizialmente il transfert era stato considerato un ostacolo alla terapia, ma poi ci si rese conto che lo sviluppo di questi sentimenti è fondamentale per procedere verso la cura: solo attraverso l'interpretazione di questo fenomeno si può raggiungere l'insight, la comprensione e una maggiore consapevolezza di sé. Questo perché i sentimenti rappresentano l'emergere di sensazioni rimosse verso le figure della prima infanzia, spostate sulla figura dell'analista: sono la ripetizione di schemi relazionali sperimentati nel passato, e non hanno nulla a che fare con il terapeuta reale. Se il terapeuta saprà interpretare adeguatamente il transfert, il paziente raggiungerà una maggiore consapevolezza di sé e quindi la guarigione. Attraverso l'esperienza del transfert, il processo psicoanalitico riporta il paziente nel passato: non importa chi sia l'analista, perché il transfert si basa esclusivamente sugli aspetti del paziente. L'analista non fa altro che regolare i comandi della "macchina del tempo" per permettere al paziente di tornare nel passato. Per Freud, ciò che viene rimosso sono i desideri sessuali infantili perturbanti, che riemergono nel corso dell'analisi in forma camuffata e diretti verso l'analista: il paziente attua così una riedizione di un'antica relazione oggettuale. Nella psicoanalisi classica, il cambiamento è l'eliminazione della rimozione, che avviene attraverso l'insight prodotto dall'interpretazione.

Il contro-transfert per Freud

Freud era anche consapevole del processo di contro-transfert: i sentimenti del passato dell'analista, rivolti verso il paziente, che si presentano nella relazione terapeutica. Secondo la psicoanalisi classica, l'analista deve mantenere un atteggiamento ideale di calma e obiettività, una "attenzione liberamente fluttuante". I processi di transfert, secondo Freud, non hanno nulla a che fare con l'analista. L'analista, a sua volta, fa però anche esperienza di sentimenti forti per il paziente, cioè uno spostamento di sentimenti del proprio passato nella situazione psicoanalitica (il contro-transfert): questi sentimenti sono inevitabili, in quanto il terapeuta è un essere umano, ma devono essere nascosti e controllati durante la terapia, ed elaborati dopo ogni seduta, in modo che alla seduta successiva l'analista possa ritrovare un'attenzione liberamente fluttuante.

Il pensiero freudiano

Possiamo riassumere il pensiero freudiano come:

psicologia illuminista: la verità è raggiungibile, ed è l'obiettivo della terapia.
psicologia unipersonale: il contenuto psichico è interno al paziente, e il terapeuta è irrilevante.

La teoria della cura dopo Freud: Strachey e il Super-Io

Il primo autore che propose dei cambiamenti importanti nella teoria della tecnica psicoanalitica fu Strachey (1887-1967), intorno agli anni '30. Freud aveva definito i principi della tecnica psicoanalitica intorno al 1910, sottolineando che il ruolo dell'interpretazione nel promuovere l'insight è alla base del cambiamento. Solo più tardi, intorno al 1920, Freud introdusse il concetto di Super-Io, e Strachey notò che, nonostante l'importanza di questo concetto, di fatto non aveva portato a cambiamenti nell'interpretazione della tecnica psicoanalitica. Il concetto di Super-Io cambia però il concetto della rimozione: i processi di rimozione e di resistenza vengono mantenuti non soltanto perché le pulsioni proibite sono pericolose (l'angoscia segnale spaventa l'Io, che quindi attiva le difese), ma anche perché il bambino pensa che queste pulsioni siano sbagliate, malvagie e cattive, per effetto dell'interiorizzazione del Super-Io. Il Super-Io viene spesso vissuto come una parte di sé non completamente assimilata: molte persone, per esempio, parlano della coscienza come di qualcosa di esterno, un po' come il grillo parlante di Pinocchio.

Cambiare il Super-Io

Per promuovere un processo di rimozione stabile bisogna cambiare il Super-Io. Il Super-Io rappresenta le interiorizzazioni delle esperienze passate: questa struttura della personalità permette di affrontare situazioni nuove già con delle aspettative, determinate e guidate dall'esperienza passata. La presenza di queste aspettative influenza il nostro comportamento, e spesso agiamo in un modo che tende a provocare esattamente le reazioni che ci aspettiamo. Queste nuove esperienze vengono poi interiorizzate, rafforzando le aspettative originarie: il Super-Io rimane quindi immodificato e viene continuamente rinforzato.

Se non cambia il Super-Io

Secondo Strachey, anche se le pulsioni proibite vengono sottratte alla rimozione attraverso l'interpretazione che produce l'insight, se non avviene un cambiamento a livello del Super-Io la cura sarà soltanto temporanea: il Super-Io, appena possibile, tenderà infatti a promuovere di nuovo, nel tempo, i processi di rimozione, rispedendo nell'inconscio ciò che era apparso alla coscienza. Per Strachey, il metodo psicoanalitico classico non deve cambiare: già di per sé cambia il Super-Io, ma in maniera indiretta. L'insight è promosso in maniera diretta attraverso l'interpretazione, mentre il cambiamento del Super-Io avviene attraverso modalità di relazione implicite nell'interpretazione del transfert. Secondo l'autore, l'interpretazione del transfert permette non soltanto di sottrarre alla rimozione il materiale inconscio, ma anche di smentire le aspettative più profonde del paziente (dato che il terapeuta non agisce la relazione proposta dal transfert), portando così alla modificazione del Super-Io. Questo secondo processo dipende però dalle modalità dell'interpretazione, più che dai suoi contenuti: durante l'interpretazione, lo psicoanalista comunica indirettamente al paziente che le sue reazioni sono diverse da quelle che il paziente ha appreso dal genitore, portando così prove a sfavore delle aspettative immagazzinate nel Super-Io. Il terapeuta propone quindi al paziente un nuovo modello relazionale, perché reagisce diversamente dai genitori, e questo contribuisce a cambiare le aspettative del Super-Io.

Dalla teoria pulsionale alla teoria relazionale

Il contributo di Strachey è importante perché sposta l'attenzione dal contenuto alle modalità di relazione tra paziente e psicoanalista, e dal passato al presente: sono questi i temi centrali della psicoanalisi contemporanea. Possiamo definire la psicoanalisi contemporanea come una terapia relazionale, che si oppone alla teoria pulsionale della psicoanalisi classica freudiana. Gli aspetti fondamentali della teoria pulsionale sono:

la sofferenza è da ritrovare nella mente individuale del paziente, ed è causata dagli impulsi disturbanti rimossi.
il passato determina il presente, ed è quindi ciò su cui la terapia si deve focalizzare.
la consapevolezza e la conoscenza di sé sono alla base della cura.

Gli aspetti fondamentali della teoria relazionale sono invece:

la sofferenza è da ritrovare nelle modalità di relazione del paziente, cioè in schemi di relazioni tipiche determinati da relazioni passate.
passato e presente hanno uguale importanza.
lo scambio di relazione durante le sedute, tra paziente e terapeuta, è alla base della cura.

La relazione psicoanalitica nella cura

Gli approcci post-freudiani della Psicologia dell'Io, delle relazioni oggettuali e della Psicologia del Sé condividono l'idea che il Super-Io non si formi come risultato della risoluzione del complesso edipico, ma inizi a costituirsi fin dalla nascita: fin dal momento della nascita, l'essere umano si sviluppa nel contesto delle esperienze con gli altri. Tutti questi approcci ritengono che, attraverso il trattamento, lo psicoanalista offra al paziente nuovi modelli relazionali, che tendono a riparare le disfunzioni dei modelli relazionali genitoriali di cui si è fatto esperienza e che si sono interiorizzati. In altre parole, ritengono che alla base della cura psicoanalitica ci sia l'offerta di nuove forme di disponibilità genitoriale, mancate durante l'infanzia: per Strachey, per esempio, lo psicoterapeuta, semplicemente interpretando il transfert, propone al paziente qualcosa che il genitore non ha mai fatto, cioè un atteggiamento non giudicante, che accetta di più i sentimenti del paziente, e quindi un nuovo modello relazionale, che va a modificare il Super-Io. Ci sono però delle opinioni discordanti. Come Strachey, una serie di autori ritiene che la psicoanalisi classica assolva indirettamente a questo ruolo, e che il processo terapeutico non debba quindi cambiare: questo primo gruppo di autori si preoccupa di non gratificare il paziente, perché farlo significherebbe perdere l'opportunità dell'insight (per loro il problema principale è la rimozione dei conflitti, e il paziente deve essere spinto a portarli alla coscienza). Altri autori ritengono invece che l'atteggiamento del terapeuta debba essere più disponibile verso i pazienti, rispetto a qualche aspetto o bisogno specifico: questo permette all'analista di definirsi come persona diversa dal genitore traumatizzante. Per questo secondo gruppo di autori il problema principale sono le relazioni oggettuali antiche a cui si è rimasti attaccati, o che hanno provocato un'interruzione dello sviluppo: l'analista è quindi un partecipante attivo.

L'analista come partecipante attivo

Cosa significa essere più disponibili? A differenza dell'analista classico, che è un osservatore neutrale, opaco, obiettivo e relativamente anaffettivo, l'analista contemporaneo è un partner interattivo e propositivo, che non ha altra scelta che reagire emotivamente al paziente, e che propone interpretazioni e punti di vista irriducibilmente soggettivi. Questo si ricollega al fatto che non si crede più che la verità sia raggiungibile: anche il punto di vista del terapeuta è quindi soggettivo. Se il problema sta nella relazione, anche lo stesso terapeuta avrà un ruolo in quel determinato transfert, perché il transfert del paziente non sarà mai lo stesso indipendentemente dal terapeuta, ma sarà la combinazione tra quel determinato paziente e quel determinato terapeuta a provocare specifici processi all'interno del trattamento. Il terapeuta diventa quindi, da osservatore obiettivo, un partecipante attivo.

Il contro-transfert

Le teorie contemporanee considerano il contro-transfert un processo chiave del lavoro psicoanalitico, mentre nella teoria classica doveva essere evitato e nascosto. In una prospettiva relazionale, il contro-transfert riflette le difficoltà interpersonali ripetitive del paziente. Prendiamo per esempio un paziente che, sdraiato sul lettino, dice "ho paura di essere abbandonato", e si vede che il terapeuta se ne è andato: cosa sta succedendo? Il paziente ha probabilmente appreso, dai genitori che lo hanno sempre fatto sentire abbandonato, modalità di relazione che provocano nell'altro proprio quello che lui teme, e infatti il terapeuta se ne va. I sentimenti del terapeuta, per esempio di noia o pesantezza, sono il riflesso delle modalità relazionali patologiche di quel determinato paziente: queste modalità agiranno in modo diverso con terapeuti diversi, e l'interpretazione di questi sentimenti può essere molto utile per mostrare al paziente come le modalità di relazione di due individui si influenzino a vicenda, e non siano quindi due aspetti separati.

Le rivelazioni contro-transferali selettive

Nessun approccio o autore suggerisce che il terapeuta debba parlare in continuazione di come si sente o della propria esperienza. Alcuni autori propongono però l'utilità di alcune rivelazioni contro-transferali selettive, fatte con giudizio, per esempio nei momenti critici del processo analitico: queste rivelazioni devono essere ritenute strategicamente utili per il percorso terapeutico, e devono essere dichiarate e discusse con il paziente. Il terapeuta sottolinea così la soggettività delle proprie reazioni, offrendo al paziente la possibilità di entrare in una nuova modalità relazionale, attiva e cooperativa, e di comprendere insieme, in un lavoro a due, quanto sta succedendo nel percorso analitico: il terapeuta mostra le proprie reazioni, mettendosi sullo stesso piano del paziente.

L'azione terapeutica nella psicoanalisi contemporanea

La psicoanalisi contemporanea ha aggiunto un nuovo tipo di obiettivo alla teoria della tecnica clinica, sottolineando in particolare l'efficacia di diversi tipi di interventi che promuovono il cambiamento:

interventi che favoriscono l'insight, come nella psicoanalisi classica.
interventi che favoriscono la formazione di un nuovo tipo di relazione (una concezione più recente).

Oggi non si ritiene più che un solo metodo possa sempre funzionare: c'è invece un'attenzione a promuovere stili di approccio terapeutico e obiettivi diversi, a seconda del paziente che si ha davanti. Ci saranno alcuni pazienti più soddisfatti da una terapia più classica e tradizionale, e altri che invece reagiranno meglio a un approccio relazionale più moderno. Negli anni più recenti è stata promossa una maggiore flessibilità nella tecnica psicoanalitica, in modo da adattarsi meglio ai bisogni individuali di ciascun paziente: la ricerca in quest'area si sta ancora evolvendo, e ci si aspetta che nei prossimi anni ci sarà un maggiore chiarimento sulle strategie più efficaci per ciascun gruppo di pazienti.

La relazione come strumento di cambiamento

La psicoanalisi contemporanea sposta l'interesse dalla ricostruzione del passato alle interazioni nel presente tra paziente e analista. La relazione del processo psicoanalitico permette, in particolare:

un'esperienza emozionale correttiva: sperimentare un nuovo tipo di relazione, che permette l'attivazione di nuove strategie interattive più adattive e la scoperta di nuove soluzioni di compromesso.
l'interiorizzazione della funzione: il paziente impara a eseguire una funzione fino ad allora non usata. Per esempio, attraverso le capacità consolatorie dello psicoterapeuta, il paziente impara ad auto-consolarsi, una strategia di coping nuova e più efficace.
l'interiorizzazione degli atteggiamenti affettivi dello psicoterapeuta: il paziente interiorizza l'atteggiamento di interesse dello psicoterapeuta verso esperienze o aspetti personali ritenuti imbarazzanti o indicativi di una personalità cattiva o sbagliata. Attraverso questa interiorizzazione, il paziente modula e attenua l'azione del Super-Io, smentendo le aspettative presenti nei suoi schemi di approccio relazionale.

Le strategie secondarie

Oltre a promuovere l'insight e nuove modalità relazionali, la psicoanalisi contemporanea utilizza diverse altre forme di strategie secondarie, che contribuiscono alla promozione del cambiamento e che sono condivise anche con altri approcci psicoterapeutici. Alcuni esempi di strategie secondarie sono:

l'esplorazione delle convinzioni disfunzionali, quella che nella teoria cognitiva potremmo chiamare la psicoeducazione.
la promozione di strategie di risoluzione dei problemi.
la tecnica dell'esposizione, utilizzata nelle psicoterapie comportamentali.
la self-disclosure, ovvero le comunicazioni personali dello psicoterapeuta (le rivelazioni contro-transferali selettive, di cui abbiamo già parlato).

La teoria della cura contemporanea

Gli aspetti principali della teoria della cura contemporanea sono:

si basa su una relazione bipersonale: particolare importanza ha la costruzione di una nuova modalità di relazione, che porti alla formazione di strategie interattive più adattive e funzionali.
il lavoro è focalizzato sul presente: si concentra sulle relazioni attuali del paziente, in particolare sullo scambio clinico tra paziente e terapeuta, che non sono più su due livelli diversi come nella psicoanalisi classica, ma due individui sullo stesso piano che lavorano insieme per raggiungere un obiettivo comune.
è definita attiva, una coppia a lavoro: lo psicoanalista partecipa attivamente al processo terapeutico, diventando insieme al paziente attore di un percorso di costruzione del cambiamento.