L'azione terapeutica nella psicoanalisi contemporanea
L'azione terapeutica per la Psicologia del Sé
Partiamo dalla teoria di Kohut e dalla Psicologia del Sé, perché rappresenta l'allontanamento più radicale dalla teoria clinica classica del trattamento psicoanalitico. La differenza più grande tra la psicoanalisi classica di Freud e la Psicologia del Sé di Kohut sta proprio nel modo in cui viene concepito il cambiamento del paziente.
Cosa determina il cambiamento terapeutico?
Per Freud il processo fondamentale è l'interpretazione che produce insight, in particolare l'interpretazione del transfert: a un certo punto della terapia il paziente sviluppa improvvisamente sentimenti forti verso il terapeuta, che sono la riedizione di modalità relazionali apprese, e disfunzionali, della prima infanzia. Interpretare questi modelli porta alla coscienza i contenuti rimossi, e questa consapevolezza aiuta il paziente a capire perché si comporta in un certo modo e quindi a cambiare.
Per Kohut, invece, il punto centrale dell'intervento terapeutico è la comprensione empatica del terapeuta. Non che Freud pensasse che il terapeuta dovesse essere completamente distaccato: anche lui sottolineava l'importanza dell'empatia. Ma per Freud l'empatia restava un mezzo per promuovere l'insight, mentre per la Psicologia del Sé la comprensione empatica è di per sé una strategia clinica: non è il mezzo, è il fine.
Lo sviluppo psicologico secondo Kohut
Uno dei punti fondamentali della teoria di Kohut è il rifiuto della teoria freudiana del narcisismo. Per Kohut, il narcisismo primario (l'amore per se stessi) è in armonia con l'amore per gli altri: non occorre rinunciare all'amore per sé per poter costruire relazioni oggettuali, anzi, chi ama se stesso è anche più capace di amare gli altri. All'inizio il bambino vive in uno stato di narcisismo primario, e i genitori empatici cercano di soddisfare il più possibile il suo bisogno di grandiosità. Ma anche i genitori migliori non riescono sempre a soddisfare immediatamente le richieste del bambino, e da questi momenti di mancata soddisfazione si sviluppano due nuclei di Sé complementari: il Sé grandioso, che ha bisogno di sentirsi onnipotente, e l'immagine genitoriale idealizzata, cioè il bisogno di credere che chi si prende cura di noi possa procurarci qualsiasi cosa.
Il bambino arriva a una visione meno narcisistica della vita attraverso il confronto ripetuto con la realtà: capisce, per esempio, che per quanto sia fantastico non può attraversare i muri, e che per quanto i genitori siano fantastici non possono far smettere di piovere. Attraverso questo confronto e attraverso il rispecchiamento di genitori empatici, che sanno mostrare che non si è mai perfetti, il bambino vive ripetute esperienze di frustrazione ottimale: frustranti, ma vissute in un ambiente empatico. Queste esperienze spostano gradualmente il narcisismo primario dal Sé grandioso verso una struttura psichica più realistica e indipendente, il Sé nucleare, attraverso un processo chiamato internalizzazione trasmutante. Dal Sé nucleare si passa poi al Sé coeso e infine al Sé autonomo dell'adulto. In sintesi: il bambino ha bisogno di sentire che i genitori approvano e soddisfano i suoi bisogni di grandiosità, e solo attraverso questo supporto empatico può sviluppare aspetti di sé rivolti non più solo a se stesso, ma anche agli altri — senza però mai abbandonare, come voleva Freud, l'amore per sé, che resta il fondamento anche dell'amore per gli altri.
La psicopatologia per la Psicologia del Sé
La salute mentale dipende dall'acquisizione di un Sé forte e vigoroso all'interno di relazioni strette e amorevoli. La psicopatologia, al contrario, è definita da un'esistenza priva di significato. Il paziente, per Kohut, appare e agisce come una persona qualunque, ma vive l'esistenza come un lavoro faticoso. Può presentare apatia, oppure alternare esplosioni di creatività a sentimenti dolorosi di inadeguatezza in risposta a percezioni di fallimento. Si passa così dall'"uomo colpevole" di Freud all'"uomo tragico", per cui diventano centrali la capacità di provare gioia e di sentirsene orgogliosi — un'idea vicina anche alle proposte di Winnicott.
Il contesto terapeutico
Per la Psicologia del Sé, il contesto analitico ha l'obiettivo di soddisfare i bisogni evolutivi rimasti insoddisfatti, in particolare il bisogno di comprensione empatica. Se il paziente non l'ha ricevuta a sufficienza dai genitori, il terapeuta si sostituisce a quelle figure per fornirla. La comprensione empatica è quindi curativa di per sé, non solo un mezzo per migliorare l'alleanza terapeutica. Come scriveva Kohut (1984): "Ognuno di noi si sente, a ragione, unico e speciale e non può esistere se non trova conferma da parte degli altri, soprattutto dai genitori e da coloro che in seguito hanno assunto il significato di oggetti-Sé genitoriali".
Gli oggetti-sé
Gli oggetti-sé sono le interiorizzazioni di altre persone significative come parti del Sé: "quella dimensione della nostra esperienza di un'altra persona che si riferisce alle funzioni di sostegno per il nostro Sé svolte da questa persona". Restano presenti per tutta la vita, ma per una buona salute mentale vanno integrati nella personalità. Il Sé nucleare integra sia il Sé grandioso sia il Sé idealizzato, cioè l'immagine genitoriale interiorizzata. Solo una buona integrazione porta al Sé coeso, l'obiettivo dello sviluppo, caratterizzato da un buon grado di integrazione, coerenza e vitalità.
La spiegazione
Oltre alla comprensione empatica, l'altro elemento curativo fondamentale per la Psicologia del Sé è la spiegazione, un'interpretazione che può assumere due forme. La ricostruzione genetica collega le modalità di interazione attuali del paziente a quanto appreso nelle relazioni genitoriali precoci. La formulazione dinamica spiega invece in termini dinamici ciò che accade nella relazione paziente-analista: per esempio, collega un vissuto di fallimento empatico dell'analista al ritirarsi difensivo del paziente, come già avveniva con i genitori.
L'obiettivo della spiegazione
Come nella psicoanalisi classica, la spiegazione promuove l'auto-consapevolezza e l'insight. Qui però l'insight non è l'obiettivo primario. L'obiettivo primario è invece rafforzare la fiducia del paziente nel legame empatico che si costruisce con l'analista. Per Kohut l'elemento essenziale del trattamento è sentirsi capiti. Anche se in un momento l'analista non è stato empatico, ciò che conta è che lo riconosca e ristabilisca l'empatia, offrendo al paziente un'esperienza emozionale correttiva.
L'esperienza emozionale correttiva
Si tratta della situazione in cui il comportamento del terapeuta è diverso dalle aspettative che il paziente ha costruito nelle esperienze precoci con i genitori. Per esempio, un paziente che si aspetta di essere abbandonato, come è successo con i propri genitori, scopre che il terapeuta, pur avendo momentaneamente fallito nell'essere empatico, rimane presente e disponibile a lavorare insieme. Questo gli comunica che "non tutti fanno come i miei genitori". Il processo non è semplice quanto sembra: non basta un'unica esperienza di accettazione, serve che sia accompagnata dall'interpretazione e dalla spiegazione.
La comprensione empatica: fallimento ottimale e spiegazione
Quando l'analista non fornisce la comprensione empatica necessaria, il paziente può reagire con rabbia, oppure ritirandosi in modalità relazionali disadattive tipiche della sua storia. L'analista coglie questa reazione e, attraverso la spiegazione, la interpreta, ristabilendo la risonanza empatica. Questo processo si chiama fallimento ottimale, in analogia con la frustrazione ottimale dello sviluppo. Se ripetuto nel tempo, porta il paziente a sviluppare una gamma sempre più ampia di oggetti-sé, attraverso la stessa internalizzazione trasmutante vista nello sviluppo infantile.
La terapia relazionale breve
Safran e Muran (2000) hanno proposto un modello di terapia relazionale breve, con aspetti comparabili al concetto di frustrazione ottimale della Psicologia del Sé. Il modello si basa sul concetto di alleanza terapeutica, definita da Martin, Garske e Davis (2000) come una relazione collaborativa tra paziente e terapeuta, un legame affettivo tra loro, e l'accordo sugli obiettivi del trattamento. A differenza di altri concetti relazionali, come la comprensione empatica, l'alleanza terapeutica è stata oggetto di verifica empirica: la ricerca conferma che la sua solidità predice l'esito del trattamento.
La rottura e la riparazione
Il modello si basa sull'identificazione e la riparazione delle rotture dell'alleanza terapeutica durante il trattamento, un concetto comparabile al fallimento ottimale di Kohut. Safran e Muran hanno verificato empiricamente che la risoluzione di queste rotture predice l'esito della terapia. Altri studi mostrano che l'attenzione all'alleanza è particolarmente importante nella cura di pazienti gravi, con capacità relazionali meno mature. Questo forse spiega perché la Psicologia del Sé, nata proprio dal lavoro di Kohut con pazienti gravi, abbia avuto un'influenza così importante sulla tecnica.
L'azione terapeutica per la Psicologia dell'Io
Per la moderna Psicologia dell'Io, la funzione primaria dell'interpretazione è comprendere come funziona la propria mente. L'obiettivo non è tanto comprendere certi desideri, quanto le modalità tipiche con cui ci si rapporta agli affetti legati a quei desideri, per esempio come reagiamo generalmente all'ansia o alle emozioni dolorose. La terapia si concentra quindi sull'analisi delle difese, passando dall'analisi dell'Es a quella dell'Io. Come negli altri orientamenti post-freudiani, si parla ormai di modalità tipiche di interazione più che di contenuti specifici rimossi. Questo è coerente con l'idea del trauma come insieme ripetitivo di interazioni disfunzionali, non più singolo evento.
L'attaccamento e l'intervento clinico
Bowlby (1988) si mostrava sorpreso che la teoria dell'attaccamento, pur essendo nata in ambito clinico, avesse influenzato molto più la psicologia dello sviluppo che la pratica clinica. Come scriveva: "È un po' inaspettato il fatto che, mentre la teoria dell'attaccamento venne formulata da un clinico per essere utilizzata nella diagnosi e nel trattamento di pazienti emotivamente disturbati e delle loro famiglie, essa sia stata fin qui utilizzata principalmente per promuovere delle ricerche nel campo della psicologia dello sviluppo [...] sono però deluso del fatto che i clinici siano stati così lenti nel sottoporre a verifica le applicazioni pratiche della teoria".
Il peso delle relazioni
Successivamente, anche l'interesse clinico si è rivolto alla teoria dell'attaccamento. Insieme all'Infant Research, ha spostato l'origine della psicopatologia verso le relazioni interpersonali, in particolare situazioni traumatiche e relazioni con genitori poco sensibili. Come visto, la sensibilità genitoriale determina lo stile di attaccamento del bambino, che a sua volta è legato ai suoi Modelli Operativi Interni e al sistema di regolazione psicofisiologica. Questi tre fattori insieme determinano la psicopatologia e il funzionamento psicosociale.
Modelli operativi interni (MOI)
Nella terapia contemporanea, il concetto di MOI (sistemi cognitivi che includono rappresentazioni durature dei legami affettivi, appresi precocemente) ha cambiato l'interpretazione della natura della mente e quindi dell'intervento clinico. Questo è avvenuto insieme al cambiamento portato dall'inconscio rappresentazionale e dalla memoria implicita.
La regolazione delle emozioni
L'attaccamento è oggi interpretato non come semplice vicinanza fisica alla figura di accudimento, ma come "sentirsi sicuri". È questo senso di sicurezza che permette di regolare le emozioni e affrontare situazioni nuove. Nel primo anno di vita il bambino apprende regole di funzionamento interattivo e strategie di gestione delle emozioni.
La pratica clinica
Con l'avvento della teoria dell'attaccamento e della ricerca sull'infanzia, la pratica clinica sottolinea sempre meno il contenuto di ciò che il paziente racconta, e sempre più il modo in cui lo racconta. Non si tratta più di informazioni o immagini rimosse da riportare alla coscienza, ma di interpretare gli aspetti impliciti che si manifestano negli schemi ripetitivi dei comportamenti e delle modalità relazionali.
Adult Attachment Interview
L'Adult Attachment Interview (intervista sull'attaccamento adulto) valuta le risposte non in base ai contenuti ma al loro livello di coerenza. Non conta se il paziente dice di aver avuto un'infanzia felice o infelice, ma quanto le sue risposte alle domande dell'intervista risultino coerenti tra loro.
La funzione riflessiva o del mentalizzare
La funzione riflessiva, concetto introdotto da Peter Fonagy, è la capacità di "pensare" i propri stati mentali e quelli degli altri. Più un adulto ha questa capacità, più il bambino impara a percepirsi come dotato di pensieri, emozioni e credenze proprie, sviluppando a sua volta una capacità riflessiva. La funzione riflessiva è associata all'attaccamento sicuro, ed è un fattore chiave nella trasmissione intergenerazionale dello stile di attaccamento.
Migliorare la funzione riflessiva
In terapia, migliorare la funzione riflessiva significa aiutare il paziente a gestire emozioni, impulsi, comportamenti e relazioni. Significa anche rafforzare la capacità di comprendere i propri stati mentali e quelli altrui, tenendo conto delle circostanze specifiche di ogni situazione. Per esempio, capire che una risposta scortese di qualcuno potrebbe dipendere da un problema suo del momento, e non essere la ripetizione di uno schema appreso con i propri genitori.
La funzione riflessiva nella pratica clinica
Un intervento che rafforzi la funzione riflessiva è particolarmente importante in due ambiti. Il primo è il trattamento degli stati borderline, dove i pazienti tendono a interpretare il comportamento altrui come rifiutante o umiliante, senza contemplare altre letture possibili. Il secondo sono gli interventi sulla diade madre-bambino, dove studi clinici mostrano l'efficacia nel promuovere un attaccamento sicuro nel bambino, anche se non è ancora chiaro se questi effetti siano stabili nel tempo.
L'equazione personale
Un ultimo aspetto condiviso da tutti gli orientamenti contemporanei è l'equazione personale: le caratteristiche personali del terapeuta contano, al di là della teoria seguita. Freud sosteneva un atteggiamento neutrale e riteneva irrilevante la personalità del terapeuta, purché ben addestrato. Eppure diversi resoconti lo descrivono come una persona accogliente, che a volte offriva cibo al paziente affamato o raccontava qualcosa di sé. Fairbairn, al contrario, pur sostenendo l'importanza che l'analista fosse vissuto come oggetto buono, viene ricordato come distaccato e austero nel trattamento. La consonanza tra le caratteristiche personali di terapeuta e paziente ha quindi un'influenza rilevante sull'esito della cura.