Il Manuale Diagnostico Psicodinamico (PDM Task Force 2006)
Il PDM (Manuale Diagnostico Psicodinamico) integra le informazioni del DSM (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali), per promuovere una diagnosi che combini gli aspetti idiografici (individuali, dimensionali) della patologia con quelli nomotetici (generalizzabili). Il manuale è opera della "Alliance of Psychoanalytic Organizations", che riunisce l'American Psychoanalysis Association, l'International Psychoanalytic Association, la Division of Psychoanalysis dell'American Psychological Association, l'American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry e il National Membership Committee on Psychoanalysis in Clinical Social Work. Tra gli autori del manuale figurano Kernberg, Westen e Fonagy.
Le caratteristiche principali del PDM
- aggiunge gli aspetti dimensionali della psicopatologia a quelli categoriali identificati attraverso il DSM.
- dà per scontata sia la comorbilità tra disturbi sia l'eterogeneità all'interno di uno stesso disturbo.
- considera l'esperienza soggettiva dei sintomi e dei segni fatta dal paziente, e identifica la struttura della personalità come contenitore di sintomi e segni: non si ferma al semplice elenco di segni e sintomi, ma cerca di individuare anche la personalità in cui questi si presentano, e che probabilmente determina diverse reazioni e diverse modalità di vissuto soggettivo. La personalità è il contesto in cui la patologia si sviluppa e assume il suo senso.
- sottolinea la dimensione evolutiva della diagnosi, che a volte è invece uno svantaggio del DSM: la stessa persona può rientrare in un profilo psicologico in un momento e in un profilo differente in un altro momento.
- pone infine in rilievo le dimensioni implicite e inferenziali del funzionamento psichico.
La struttura del PDM
Il PDM è articolato in tre parti principali:
- diagnostica degli adulti.
- diagnostica di adolescenti, bambini e neonati.
- articoli teorici e di ricerca su cui si basa la nosografia del PDM.
La classificazione dei disturbi mentali degli adulti
La diagnosi degli adulti è articolata su tre assi:
- Asse P: valutazione dei pattern e dei disturbi di personalità.
- Asse M: valutazione del funzionamento mentale.
- Asse S: valutazione dell'esperienza soggettiva dei pattern sintomatici dei vari disturbi clinici.
Si vede come il PDM cerchi di sottolineare, dato il suo orientamento psicodinamico, come le persone siano tutte diverse tra loro: lo stesso segno o sintomo, a seconda della personalità del paziente, assume significati diversi.
L'Asse P
La valutazione dell'organizzazione di personalità, secondo l'Asse P del PDM, segue il modello strutturale di Kernberg (visto nella lezione "La diagnosi in psicologia dinamica"), ma modifica la categorizzazione delle tre macrostrutture di personalità in: sana, borderline, nevrotica. Una personalità borderline di livello alto è più vicina a un'organizzazione nevrotica, mentre una di livello basso è più vicina a un'organizzazione psicotica.
Le funzioni fondamentali della personalità
La valutazione dei livelli di organizzazione della personalità (sano, borderline o nevrotico) si basa sull'esplorazione di sette funzioni considerate fondamentali:
- relazioni oggettuali.
- tolleranza degli affetti.
- integrazione di Super-Io, ideale dell'Io e Io ideale.
- esame di realtà.
- identità.
- forza dell'Io.
- resilienza.
Il PDM, come il modello strutturale di Kernberg e come la SWAP, è uno strumento a orientamento psicodinamico dove un'impostazione teorica predefinita è importante, e si nota nella struttura del manuale: sono tutti strumenti proposti per accompagnare il DSM, non per sostituirlo, e per avvicinare la clinica psicodinamica alla ricerca.
La nosografia di personalità
Oltre all'identificazione del livello generale di organizzazione della personalità, l'Asse P offre una nosografia di personalità che include una lista di disturbi, dichiarati al plurale per sottolineare l'eterogeneità interna a ogni singola diagnosi. Per ogni disturbo vengono indicati:
- i pattern costituzionali-maturativi.
- la tensione/preoccupazione principale.
- gli affetti principali.
- le credenze patogene caratteristiche relative a sé stessi e alle altre persone.
- i modi principali di difendersi, con gli eventuali sottotipi.
Nei disturbi depressivi di personalità il manuale descrive questi aspetti.
- Una possibile predisposizione genetica.
- Una tensione tra bontà e cattiveria o tra solitudine e relazionalità.
- Tristezza, senso di colpa e vergogna.
- La convinzione di essere inadeguati e destinati al rifiuto se conosciuti davvero.
- Difese come introiezione, capovolgimento, idealizzazione degli altri e svalutazione di sé.
- Due sottotipi, introiettivo e anaclitico.
La lista dei disturbi di personalità inclusi nell'Asse P comprende: disturbi schizoidi, disturbi paranoidi, disturbi psicopatici (sottotipi antisociali, passivi vs aggressivi), disturbi narcisistici (sottotipi arroganti/con diritti percepiti vs depressi), disturbi sadici e sadomasochistici, disturbi masochistici (sottotipi autofrustranti, morali vs relazionali), disturbi depressivi (sottotipi anaclitici vs introiettivi, ipomaniacali), disturbi somatizzanti, disturbi dipendenti (sottotipi passivi-aggressivi, controdipendenti), disturbi fobici (sottotipi evitanti, controfobici), disturbi ansiosi, disturbi ossessivo-compulsivi (sottotipi ossessivi vs compulsivi), disturbi isterici/istrionici (sottotipi inibiti vs espansivi/esuberanti), disturbi dissociativi, e una categoria mista/altro.
L'Asse M
Una volta valutata la personalità, il clinico procede con la valutazione dell'Asse M, cioè del funzionamento mentale, condotta su una scala a otto livelli, che va da capacità mentali ottimali, appropriate all'età e alla fase, con un grado di flessibilità e integrità adeguato, fino a gravi lacune nel funzionamento mentale. Le funzioni specifiche identificate dall'Asse M sono:
- capacità di regolazione, attenzione e apprendimento, cioè capacità di apprendere dall'esperienza.
- capacità di relazioni e intimità.
- qualità dell'esperienza interna, cioè livello di sicurezza e rispetto di sé.
- esperienza, espressione e comunicazione degli affetti.
- pattern e capacità difensive.
- capacità di formare rappresentazioni interne, cioè di descrivere ed esprimere la propria vita mentale, inclusa la capacità di mentalizzare.
- capacità di differenziazione e integrazione (forza dell'Io, coesione del sé, stabilità dell'esame di realtà).
- capacità di auto-osservazione, cioè insight emotivo.
- capacità di costruire o ricorrere a standard e ideali interni.
L'Asse S
Infine, il PDM, per la valutazione dei disturbi mentali nella diagnosi, include l'Asse S, che riprende la nosografia dell'Asse I del DSM. I diversi disturbi sono riformulati in modo descrittivo, cercando di cogliere gli aspetti dell'esperienza soggettiva associata ai sintomi delle diverse sindromi, invece di riportare un semplice elenco di item diagnostici e informazioni di cut-off. L'esperienza soggettiva viene descritta in termini di stati affettivi, pattern cognitivi, stati somatici e pattern relazionali: l'Asse S aggiunge quindi alla nosografia dell'Asse I del DSM descrizioni più dettagliate e criteri descrittivi.
La classificazione dei disturbi mentali di bambini e adolescenti
La seconda parte del PDM riguarda la classificazione dei disturbi mentali di bambini e adolescenti. Dato che la personalità del bambino è in sviluppo, la valutazione diagnostica segue un ordine diverso rispetto a quello degli adulti:
- valutazione del funzionamento mentale (corrisponde all'Asse M degli adulti, con le stesse funzioni mentali e quindi non ripresa nel dettaglio).
- valutazione del livello di sanità e della tipologia prevalente della personalità.
- valutazione dei pattern sintomatici e dell'esperienza soggettiva.
La valutazione della personalità del bambino
L'asse di valutazione della personalità del bambino cerca di identificare il profilo di personalità del bambino e dell'adolescente, che deve rientrare in un continuum di pattern di personalità "in formazione", da normali a disfunzionali. Questa valutazione si basa su diverse funzioni di personalità:
- profondità, ampiezza e flessibilità delle relazioni.
- esperienza, comprensione ed espressione delle emozioni.
- range e struttura delle fantasie interne, dei pensieri e degli affetti.
- flessibilità e appropriatezza delle strategie di coping e di difesa.
- profondità e stabilità dei livelli dell'esame di realtà.
- capacità di regolare gli impulsi.
- proibizioni interiorizzate e valori.
- capacità di auto-osservazione, osservazione e comprensione della vita emotiva.
Per bambini e adolescenti ci si riferisce quindi a funzioni più o meno disfunzionali, e non a disturbi, per evitare l'etichettamento: la personalità dei bambini è infatti in continua evoluzione, e dunque modificabile.
Le categorie di personalità
Esistono, per bambini e adolescenti, non una lista di disturbi della personalità, ma delle categorie di personalità: timorosi della vicinanza/intimità (categoria schizoide), sospettosi/diffidenti, antisociali (categoria sociopatici), narcisistici, impulsivi/esplosivi, autopunitivi, depressivi, somatizzanti, dipendenti, evitanti/coartati (con variante controfobica, per chi presenta un livello di paura eccessivamente basso e affronta rischi o attività sportive estreme), ansiosi, ossessivo-compulsivi, istrionici, su base disregolatoria, e misti, per le categorie di personalità che non rientrano nelle altre o che presentano caratteristiche miste. Per evitare l'etichettamento precoce, le categorie di personalità per bambini e adolescenti non seguono la stessa terminologia usata per gli adulti, e la loro descrizione resta volutamente vaga, per non ancorare a una descrizione fissa una personalità ancora in sviluppo.
La valutazione dei pattern sintomatici e dell'esperienza soggettiva
Come per gli adulti, anche per bambini e adolescenti l'ultimo asse di valutazione diagnostica include la valutazione dei pattern sintomatici e dell'esperienza soggettiva. Questa parte riprende la classificazione del DSM (corrisponde all'Asse S degli adulti) e per ogni disturbo esplora i pattern cognitivi, affettivi, relazionali e somatici, aggiungendo una definizione più descrittiva che sappia cogliere meglio gli aspetti dimensionali della patologia. I disturbi considerati sono: i disturbi d'ansia, i disturbi dell'umore, i disturbi del comportamento dirompente, i disturbi reattivi (per esempio post-traumatici), i disturbi del funzionamento mentale (per esempio della memoria o dell'attenzione), i disturbi psicofisiologici (anoressia e bulimia), i disturbi dello sviluppo (della regolazione, dell'alimentazione, dell'evacuazione, del sonno, dell'attaccamento, la sindrome autistica e quella di Asperger), e una categoria per i disturbi misti.
I disturbi mentali nei neonati e nei bambini molto piccoli
L'ultima parte del PDM è dedicata alla valutazione dei disturbi mentali nei neonati e nei bambini molto piccoli, e precede la terza parte relativa agli articoli clinici, di ricerca e teorici. È divisa in quattro assi. L'Asse I riguarda i disturbi primari:
- disturbi interattivi: difficoltà di regolazione tra il piccolo e il caregiver, o nel contesto della famiglia.
- disturbi regolatori dell'elaborazione sensoriale: variazioni costituzionali e maturative dei bambini, come iper o ipo-responsività sensoriale, difficoltà di elaborazione visuo-spaziale e uditiva, difficoltà di pianificazione motoria.
- disturbi neuroevolutivi della relazione e della comunicazione: disturbi dello sviluppo dovuti a difficoltà di base di comunicazione, comprensione e pensiero.
Gli altri assi
La diagnosi dell'Asse I deve essere formulata solo dopo aver valutato le abilità considerate negli altri assi: prima si valutano le funzioni e le capacità degli assi II, III e IV, e solo sulla base di queste si può definire il disturbo primario dell'Asse I.
- Asse II: valuta le capacità evolutive funzionali ed emotive del neonato o del bambino piccolo.
- Asse III: valuta la capacità di regolazione dell'elaborazione sensoriale.
- Asse IV: valuta i pattern relazionali bambino-caregiver e familiari, tenendo conto anche della presenza di eventuali condizioni mediche o neurologiche, soprattutto nel caso di bambini piccoli.
Il ruolo delle neuroscienze nella comprensione della psicopatologia
La critica all'eccessiva categorialità della diagnosi descrittiva del DSM è un tema sempre più condiviso da varie discipline, non solo dalla diagnosi a orientamento psicodinamico: un'eccessiva comorbilità e un'eccessiva eterogeneità interna alle singole diagnosi rendono spesso problematico sia l'orientamento al trattamento sia la ricerca delimitata a priori da queste diagnosi categoriali. Questo fenomeno è stato messo in evidenza dai recenti contributi delle neuroscienze, che hanno ampliato le conoscenze sul funzionamento del cervello. Il concetto di plasticità cerebrale ha contribuito a spiegare come l'individuo sia un essere in continuo divenire, e quindi come una stessa diagnosi possa modificarsi nel tempo. Le neuroscienze hanno inoltre sottolineato come alcuni disturbi mentali e di personalità presentino caratteristiche neurobiologiche di rischio non solo geneticamente determinate, ma dipendenti anche dall'esperienza: il concetto di plasticità neuronale ha messo in evidenza come funzionano e si sviluppano certi disturbi mentali, e quali caratteristiche neurobiologiche sottostanno a un rischio maggiore per un disturbo rispetto a un altro, e come queste caratteristiche di rischio dipendano non solo da differenze genetiche ma anche dalle esperienze e dall'ambiente. Le esperienze che un individuo fa da prima della nascita fino alla fine della vita (per esempio traumi, farmaci, stili relazionali o di attaccamento) sono in grado di regolare l'espressione dei geni, e agiscono come fattori di rischio o di protezione, influenzando lo sviluppo del sistema nervoso centrale e la patogenesi di diversi disturbi mentali. L'attenzione si sposta così dal disturbo specifico a dimensioni e circuiti neuronali, che definiscono se un individuo è più o meno a rischio di sviluppare una certa patologia o un certo gruppo di patologie.
Il ruolo delle neuroscienze nella diagnosi psicologica
I sistemi diagnostici di riferimento oggi più usati, come il DSM, non sono basati sui progressi della ricerca neuroscientifica: le attuali diagnosi dei disturbi mentali non prendono in considerazione l'organizzazione dei circuiti neuronali sottostanti e la loro associazione con determinati comportamenti. Questo è un limite sia nella pratica clinica, perché la comorbilità è la regola e non l'eccezione (i circuiti che definiscono i processi emotivi e quelli che definiscono i processi cognitivi sono fortemente interrelati, quindi è normale che, se qualcosa si altera, anche altro si alteri), sia nella ricerca, perché la validità dell'uso delle categorie diagnostiche è messa in discussione dalla comorbilità: è difficile trovare un gruppo di pazienti che corrisponda a una sola categoria diagnostica pura, e questo rende i risultati della ricerca meno solidi di quanto sembrino.
"The Research Domain Criteria Project" (RDoC)
Sulla base di queste constatazioni, nel 2009 l'Istituto nazionale statunitense per la salute mentale ha lanciato il progetto Research Domain Criteria (RDoC, criteri dei domini di ricerca). Il progetto è diretto in particolare a promuovere una ricerca indipendente dalla classificazione nosografica categoriale dei disturbi mentali: è quindi un progetto di ricerca, non di pratica clinica, anche se una ricerca migliore sulla diagnosi in psicologia dovrebbe promuovere anche avanzamenti nella pratica clinica. L'obiettivo è sviluppare, a fini di ricerca, una nuova classificazione dimensionale dei disturbi mentali, basata su comportamenti osservabili e indici neurobiologici.
Gli obiettivi del progetto RDoC
Gli obiettivi a lungo termine sono validare nuovi paradigmi sperimentali, suggerire trattamenti, definire sottogruppi clinici più omogenei e avvicinare ricerca e pratica clinica.
A breve termine il progetto vuole identificare le dimensioni del funzionamento mentale, validare nuovi strumenti di misura e studiare le variazioni di queste dimensioni nelle popolazioni cliniche e non cliniche.
Le caratteristiche del progetto RDoC
Il progetto RDoC può essere descritto attraverso una matrice: le righe rappresentano i comportamenti osservabili e gli indici neurobiologici che definiscono il funzionamento mentale, cioè i costrutti o i domini ritenuti oggi fondamentali per il funzionamento psichico. Le colonne rappresentano le diverse unità di analisi che possono essere usate per misurare un certo dominio.
La matrice RDoC
Nel dettaglio, la matrice originale è stata pubblicata nel 2012 da Morris e Cuthbert. I principali domini del funzionamento mentale sono:
- il sistema di valenza negativa: il sistema emotivo negativo, che include i circuiti della paura (cioè della minaccia), i circuiti della potenziale minaccia (cioè l'ansia, per esempio nel disturbo d'ansia generalizzata), la perdita e la frustrazione non retribuita.
- il sistema di valenza positiva: la motivazione, la responsività ai rinforzi, l'apprendimento attraverso i rinforzi e le abitudini. Sistema di valenza negativa e positiva rientrano entrambi nei processi emotivi.
- i sistemi cognitivi: attenzione, percezione, memoria di lavoro, memoria dichiarativa, comportamento del linguaggio e controllo cognitivo.
- la dimensione sociale: imitazione, teoria della mente, mentalizzazione, dominanza sociale, identificazione dell'espressività facciale, paura di attaccamento/separazione, aree di identificazione del sé.
- i sistemi di arousal e di regolazione: un'area più psicofisiologica, che riguarda per esempio il ritmo circadiano e il sonno.
L'obiettivo è studiare queste aree attraverso diverse unità di analisi, che vanno dai geni alle molecole, alle cellule, ai circuiti neuronali, agli indici fisiologici come il battito cardiaco, attraverso indici comportamentali, indici soggettivi auto-definiti, e paradigmi che includono diversi aspetti psicologici, fisiologici e neurobiologici.
Definire i domini del funzionamento mentale
Il progetto RDoC si propone quindi di definire i domini del funzionamento mentale, e di validarli usando misure genetiche, neuroscientifiche, fisiologiche, psicologiche, comportamentali e di auto-valutazione. L'obiettivo è arrivare a una diagnosi dimensionale che prenda in considerazione insieme geni, esperienze, comportamento e misure fisiologiche, studiando il funzionamento mentale in modo integrato con le funzioni fisiologiche: la diagnosi deve basarsi su una multidisciplinarietà e su una concezione integrata del funzionamento psicofisiologico e biologico della mente. È un obiettivo importante, ma è altrettanto importante capire che oggi si è solo all'inizio: non è ancora chiaro da dove iniziare, e restano problemi aperti anche all'interno del progetto RDoC. Per esempio, studiando il sistema di valenza negativa su tutti i pazienti in clinica, come si riduce l'eterogeneità dei pazienti? Come si mettono insieme un paziente con depressione e uno con Alzheimer, che vanno necessariamente differenziati?