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La ricerca in psicoterapia

Il primo obiettivo della ricerca in psicoterapia è valutare se la psicoterapia, considerata nel suo insieme, funziona.

Permette di ottenere cambiamenti? Quali? Esistono dati in grado di dimostrarlo? La sua efficacia è maggiore rispetto ad altri metodi concorrenti, per esempio gli psicofarmaci tipici della terapia psichiatrica?.

I tipi di ricerche

Le ricerche in psicoterapia si concentrano principalmente su due aspetti:

• la ricerca sull'esito: si chiede "la psicoterapia è efficace?"
• la ricerca sul processo: si chiede "che cosa succede in una psicoterapia"? che determina un certo tipo di esito?

I fattori specifici e quelli in comune delle diverse psicoterapie

Una ricerca in psicoterapia può valutare:

• fattori specifici, cioè l'importanza di alcuni fattori propri di un determinato orientamento (per esempio le strategie usate solo nell'approccio psicodinamico, e non in quello comportamentale o cognitivo)
• fattori aspecifici, cioè quei fattori trasversali, presenti in tutte le terapie al di là dell'orientamento scelto dal terapeuta (per esempio l'alleanza terapeutica)

È inoltre fondamentale definire con precisione cosa si intende per esito. Due studi che valutano l'efficacia dello stesso trattamento per una stessa patologia possono arrivare a risultati completamente diversi perché l'esito è stato definito in modo diverso.

Per esempio:

• uno studio che misura quanti attacchi di panico ha il paziente prima e dopo il trattamento potrebbe concludere che il trattamento è molto efficace, perché ne riduce la frequenza.
• ma il trattamento potrebbe non migliorare la qualità della vita del paziente, che pur avendo meno attacchi di panico sviluppa altri sintomi che ritiene comunque invalidanti.

È pertanto importante prestare attenzione a più ricerche, più metodi e più risultati validati, per avere un quadro dettagliato con cui prendere decisioni nella pratica clinica.

La significatività statistica e la rilevanza clinica

È inoltre importante considerare, senza confonderli, due concetti fondamentali: la significatività statistica e la rilevanza clinica.

Un trattamento efficace per la depressione, per esempio, potrebbe essere associato a una riduzione significativa dei punteggi a un questionario auto-valutativo sui sintomi depressivi (significatività statistica). Ma è importante che il clinico combini questo risultato con altre valutazioni, come la "rilevanza clinica" del cambiamento (come si sente il paziente).

C'è stato spesso un conflitto tra clinica e ricerca proprio per questo: un clinico può dire "la ricerca mi dice che il punteggio sul Beck Depression Inventory è calato di 2-3 punti, ma al mio paziente non interessa, perché si sente comunque male".

Entrambe le informazioni, statistiche e cliniche, sono importanti, e va incoraggiata una collaborazione sempre più stretta tra ricerca e clinica.

La classificazione degli strumenti per la valutazione dell'esito (Lambert, 2004)

Un certo esito può risultare di un certo tipo proprio perché lo si misura in un certo modo: misurandolo diversamente si troverebbero altri risultati. Per questo un solo studio, con un solo metodo, non è mai sufficiente.

È bene varieare disegni di ricerca, metodologie, procedure e strumenti diversi, così da arrivare a risultati più precisi.

Gli strumenti di valutazione si distinguono per quattro aspetti:

• il contenuto: la sintomatologia, il funzionamento sociale e interpersonale, il grado di soddisfazione del paziente, ecc...
• la dimensione temporale: alla fine della terapia, oppure a distanza di mesi (valutazione di follow-up), per valutare se un'efficacia a breve termine si mantiene anche a lungo termine.
• la fonte: il paziente, il terapeuta, un osservatore esterno, che possono portare a giudizi differenti e vanno quindi presi tutti in considerazione.
• il metodo di misurazione: interviste, questionari auto-riferiti, indici globali o sintomatologici, indici fisiologici.

Più varietà di metodi e più numerosità di studi ci sono su un argomento, più la conoscenza sarà adeguata, approfondita e precisa, e più sarà possibile orientare la pratica clinica sulla base della ricerca empirica.

La ricerca clinica: validità

Lo scopo della ricerca è raggiungere conclusioni ben fondate (valide), in relazione a gli effetti di un determinato intervento, e alle condizioni in cui tale intervento è somministrato.

Ci sono quattro tipi di validità che permettono di condividere i dati tra clinici di diversa estrazione:

1. validità interna: valuta in che modo quel tipo di intervento, piuttosto che altre cause, sia responsabile dei risultati. Differenze di età, di livello di educazione o di sesso tra i gruppi sono esempi di minacce alla validità interna. Più uno studio tiene conto di queste variabili intervenienti più è preciso e credibile, anche se uno studio da solo non basta mai.
2. validità esterna: valuta in che modo sia possibile estendere i risultati ottenuti in una particolare situazione di ricerca a tutte le persone, gli ambienti, e tempi. Molti studi psicologici, per esempio, vengono condotti su studenti universitari. Ma risultati ottenuti su un campione non clinico di studenti non è detto siano replicabili su un campione clinico di persone più adulte.
3. validità di costrutto: stabilito che l'intervento è il principale responsabile della variazione osservata, quali aspetti specifici dell'intervento possano essere considerati l'agente causale. Una tipica minaccia alla validità di costrutto è l'effetto placebo
4. la validità statistica: valuta in che modo sia possibile dimostrare una relazione tra variabili, e come sia possibile rilevare se esistono effetti reali (esempio confrontando le medie di un gruppo sperimentale e di un gruppo di controllo prima e dopo un trattamento). Esempio di minaccia alla validità statistica è la bassa potenza statistica (potenza statistica è la capacità di un test di cogliere delle differenze quando queste differenze esistono)

La ricerca clinica

La ricerca clinica viene in genere divisa in due grandi blocchi:

• la ricerca sperimentale, nella quale i ricercatori assegnano i pazienti ai diversi tipi di trattamento.
• la ricerca osservazionale, nella quale i ricercatori osservano gli abituali interventi nella pratica clinica.

La classificazione della ricerca clinica

Per capire che tipo di disegno di studio è stato scelto in un articolo scientifico bisogna porsi alcune domande in sequenza. La prima domanda è:

• i ricercatori hanno assegnato i pazienti a diverse terapie?
  • Se sì, si parla di ricerca sperimentale. Ora ci si può chiedere se i pazienti sono stati assegnati ai diversi trattamenti in modo casuale.
    • Se sì, si parla di studio randomizzato controllato (ritenuto il migliore nella ricerca clinica per valutare l'efficacia di un trattamento)
    • Se no, di studio controllato ma non randomizzato
  • Se no, di ricerca osservazionale. In questo caso si prosegue chiedendo se esiste un gruppo di controllo
    • se sì, si parla di studio analitico. Qui ci si può chiedere qual è la direzione della relazione tra esposizione (il processo, o la terapia) ed esito. A seconda della risposta abbiamo
      • studi di coorte
      • studi caso-controllo
      • studi trasversali
    • Se no, di studio descrittivo

La ricerca osservazionale descrittiva

Rientrano nella ricerca osservazionale descrittiva:

• il resoconto di un caso singolo: la descrizione dettagliata delle caratteristiche socio-demografiche, dei sintomi, dei segni, del trattamento e degli esiti di un singolo paziente con uno specifico disturbo. Dal punto di vista empirico e statistico dice poco, ma può essere un punto di partenza importante per aprire una nuova area di ricerca su un certo tema.
• il resoconto di diversi casi: la stessa descrizione dettagliata, riferita a una serie di pazienti con uno specifico disturbo.
• lo studio di prevalenza: la descrizione della presenza di certi sintomi in una popolazione definita, per esempio attraverso questionari.
• lo studio di sorveglianza: la descrizione dell'andamento nel tempo di certi sintomi in una popolazione definita.
• gli studi correlazionali ecologici: la descrizione dell'associazione tra una determinata esposizione e uno specifico esito in una popolazione definita (per esempio, l'aborto condotto secondo pratiche sicure e legali è associato a bassa mortalità materna).

La ricerca osservazionale analitica

La ricerca osservazionale analitica si distingue in base alla relazione tra il momento dell'esposizione (il processo o il trattamento) e l'esito.

Quando si valutano gli effetti di un'esposizione su un esito si parla di studio di coorte. Quando si valuta un esito e si va a vedere quale esposizione hanno avuto in passato le persone con quell'esito, rispetto a chi non lo presenta, si parla di studi caso-controllo. Quando si valutano esposizione ed esito nello stesso momento, si parla di studi trasversali.

Uno studio di coorte segue nel tempo l'esperienza di un gruppo esposto a un determinato fattore, per esempio un trattamento, confrontandolo con un gruppo non esposto a tale fattore.

Per esempio, si può esporre oggi un gruppo a un trattamento e un altro no, seguirli per anni, e osservare se il trattamento riduce il rischio di sviluppare depressione rispetto al gruppo non trattato.

Un'alternativa è guardare retrospettivamente le persone che tempo fa hanno ricevuto un certo intervento, e confrontarne l'esito attuale con quello di persone simili che non lo hanno ricevuto, oppure combinare i due approcci.

Gli studi caso-controllo definiscono invece i gruppi in base all'esito, e ricostruiscono retrospettivamente l'esposizione. Per esempio, i ricercatori reclutano un gruppo di soggetti malati di cancro ai polmoni e un gruppo di soggetti sani, simili per genere, età e livello di educazione, e guardano indietro nel tempo per valutare se il gruppo malato riporta più frequentemente, rispetto al gruppo sano, una storia di fumo.

Gli studi trasversali, infine, misurano nello stesso momento la presenza o l'assenza di un disturbo e la presenza o l'assenza di un'esposizione. Per esempio, uno studio trasversale può mostrare che le persone sovrappeso riportano più frequentemente un disturbo d'insonnia rispetto a un gruppo di controllo: si valutano cioè esposizione (l'insonnia) ed esito (l'obesità) nello stesso momento. In questo tipo di studi la relazione temporale tra esposizione ed esito non può essere valutata: non si può sapere se è l'obesità a causare l'insonnia, o l'insonnia a causare l'obesità.

Gli studi sperimentali: il campionamento

Negli studi sperimentali, la domanda fondamentale è se il campionamento è stato condotto con un metodo casuale o no. Il campionamento casuale comprende due processi:

• la generazione di una sequenza di allocazione casuale
• l'occultamento di questa sequenza ai ricercatori che arruolano i partecipanti.

Esistono vari metodi di campionamento per assegnare i soggetti ai vari gruppi con la stessa possibilità di essere assegnati a un intervento o a un altro:

• il campionamento casuale semplice: si estrae una quota di unità dalla popolazione con un metodo che garantisce la casualità dell'estrazione, di solito un generatore di numeri casuali. Se il campione è troppo piccolo, questo metodo rischia di creare gruppi troppo eterogenei. Se è grande, invece, le differenze individuali si distribuiscono bene tra i due gruppi.
• il campionamento per randomizzazione a blocchi: le unità che costituiranno il campione vengono scelte dalla popolazione secondo un rapporto predefinito, in genere 1:1, non sull'intera popolazione ma su gruppi definiti di una certa numerosità (per esempio, ogni otto pazienti, quattro vengono assegnati a un intervento e quattro a un altro).
• il campionamento per randomizzazione stratificata: prima dell'estrazione del campione, la popolazione viene suddivisa in strati basati su un fattore che influenza la variabile studiata, e all'interno di ciascuno strato si sceglie un campione con randomizzazione semplice o sistematica. In questo modo si tengono sotto controllo le variabili intervenienti: è utile soprattutto quando il campione è piccolo, e la randomizzazione semplice rischierebbe di creare alterazioni importanti.

Uno studio "in cieco"

Per ridurre le minacce alla validità della ricerca, uno studio randomizzato controllato deve essere condotto "in cieco": partecipanti, ricercatori/clinici e chi raccoglie e analizza i dati non dovrebbero conoscere il gruppo di appartenenza dei soggetti.

Gestire la perdita dei partecipanti dall'inizio alla fine dell'intervento (dropouts)

Un altro problema importante della ricerca clinica sperimentale è che i metodi di campionamento casuale hanno poco senso se, alla fine, non si possono analizzare tutti i soggetti assegnati ai vari interventi. È però molto probabile, ed è anche giusto che sia così, che alcuni pazienti non completino l'intera procedura: un paziente può interrompere la partecipazione quando vuole, senza doverne dare spiegazione al clinico, e questo è eticamente fondamentale. A livello statistico, per gestire questo problema:

• è importante descrivere in modo dettagliato il flusso dei partecipanti, specificando con quanti si è partiti e quanti hanno concluso il trattamento, sia nel gruppo di intervento sia in quello di controllo.
• si includono nelle analisi statistiche tutti i partecipanti inizialmente assegnati in modo randomizzato (il cosiddetto metodo intention-to-treat), stimando i dati mancanti in base a quelli conosciuti
• bisogna comunque sempre specificare in modo preciso e dettagliato quali partecipanti sono stati inclusi nelle analisi.