Freud aveva una posizione di indifferenza, se non di antipatia, verso la verifica empirica. Per lui l'efficacia terapeutica era già di per sé conferma della validità della teoria.
La crisi della psicoanalisi
Con la diffusione di numerosi modelli teorici in psicologia dinamica, è nata una domanda difficile da risolvere. Quale modello funziona davvero, e quale trattamento merita di essere sostenuto?
A questo si è aggiunto un declino della professione, con una diminuzione delle richieste di trattamento psicoanalitico. Allo stesso tempo, in ambito accademico si affermava sempre più l'idea di una scienza fondata sulla verifica empirica e sulla multidisciplinarietà, un'idea che ha progressivamente messo la psicoanalisi ai margini.
Alcuni autori hanno allora provato a unire la psicologia accademica, basata sulla verifica empirica, con la psicoterapia psicodinamica, dando così inizio a un filone di ricerca ancora oggi discusso.
Le 2 posizioni
Di fronte a questa crisi si sono formate due posizioni opposte.
La prima, vicina a Freud e alla psicoanalisi francese, sosteneva che la ricerca empirica fosse inutile e persino dannosa.
La seconda, sostenuta dall'Associazione psicoanalitica internazionale (IPA), sosteneva invece che la ricerca empirica fosse l'unica via per uscire dalla crisi e per riavvicinare la psicoanalisi alla psicologia accademica. Serviva per chiarire quali concetti, tra le tante teorie in circolazione, funzionassero davvero, unendoli in una teoria più condivisa, e per scartare quelli che non funzionavano.
Le decisioni dell'IPA
A partire dal 1990 l'IPA ha preso una serie di posizioni ufficiali in questo senso.
La ricerca in psicoterapia
Nel 2013, sulla rivista Psychotherapy, l'Associazione psicologica americana (APA) ha pubblicato un articolo che dichiarava e dimostrava pubblicamente l'efficacia della psicoterapia in generale, indipendentemente dall'orientamento clinico con cui viene applicata.
L'effetto medio trovato è attorno a 0,80 (un effetto medio-alto), con circa l'80% in più di pazienti che migliorano rispetto a chi non fa terapia.
La psicoterapia, pur non essendo un metodo perfetto, risulta quindi un metodo clinico di notevole efficacia.
Le metanalisi sulla psicoterapia in generale
La prima metanalisi condotta sull'efficacia della psicoterapia in generale, indipendentemente dall'orientamento clinico scelto, è quella di Smith, Glass e Miller, nel 1980.
Gli autori hanno preso in considerazione 475 studi, relativi a trattamenti e diagnosi diverse, trovando un effetto statistico di 0,85 (per riferimento: un effetto attorno a 0,2 è considerato basso, attorno a 0,5 moderato, attorno a 0,8 alto).
Metanalisi e rassegne di metanalisi successive hanno riportato effetti simili, ed è proprio su questa base solida che l'APA ha potuto pubblicare, nel 2013, l'articolo che riconosce l'efficacia della psicoterapia.
La ricerca in psicoterapia dinamica
Un articolo di rassegna importante è stato pubblicato da Jonathan Shedler, che nel 2010 ha pubblicato sulla rivista American Psychologist un lavoro intitolato "The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy".
L'autore ha raccolto in un'unica rassegna numerosi studi clinici, e soprattutto diverse metanalisi, che dimostrano l'efficacia della psicoterapia dinamica.
Nella ricerca, la psicoterapia dinamica è definita come l'insieme dei trattamenti psicoanalitici di durata inferiore rispetto alla psicoanalisi classica, con una frequenza delle sedute in genere di una o due volte a settimana. Il suo scopo è esplorare gli aspetti di sé non completamente conosciuti dal paziente, in particolare quelli che si manifestano nella relazione terapeutica e che vengono influenzati da essa (transfert e contro-transfert, cioè i sentimenti che rispettivamente il paziente e il terapeuta proiettano l'uno sull'altro).
Non è quindi una terapia che si concentra solo sui sintomi, ma cerca di ampliare gli obiettivi verso una conoscenza di sé più ampia.
Le caratteristiche della psicoterapia dinamica possono essere riassunte in pochi punti:
- focus sulle esperienze affettive e sull'espressione delle emozioni, con la promozione dell'insight emozionale, cioè far emergere in terapia una conoscenza delle proprie modalità di interazione socio-emotiva di cui spesso non siamo consapevoli, perché agite in modo inconscio.
- esplorazione dei tentativi di evitare alcuni pensieri e alcuni sentimenti, ovvero quelli che nella psicoanalisi vengono chiamati "meccanismi di difesa".
- identificazione di temi, comportamenti e atteggiamenti ricorrenti.
- importanza del passato e della relazione tra passato e presente
- focus sulle relazioni interpersonali.
- focus sulla relazione terapeutica (con i concetti di transfert e contro-transfert).
- esplorazione della vita fantasmatica del paziente: la seduta non è pre-strutturata, il paziente è incoraggiato a parlare liberamente di qualsiasi cosa gli passi per la testa.
La metanalisi di Abbass, Hancock, Henderson e Kisely (2006)
Una prima metanalisi citata da Shedler è quella di Abbass, Hancock, Henderson e Kisely (2006), pubblicata nella Cochrane Library.
Gli autori hanno riassunto i risultati di 23 studi sperimentali randomizzati controllati, con un totale di 1431 pazienti con diverse diagnosi di disturbo mentale, trattati con terapie psicodinamiche brevi.
Il miglioramento è stato di circa 0,97 (molto alta) a fine trattamento, e addirittura di 1,51 dopo 9 mesi o più dalla fine del trattamento.
La metanalisi di Leichsenring, Rabung e Leibing (Archives of General Psychiatry, 2004)
Una seconda metanalisi, pubblicata da Leichsenring, Rabung e Leibing su Archives of General Psychiatry nel 2004 ha preso in considerazione 17 studi sperimentali randomizzati controllati.
624 pazienti trattati con psicoterapia psicodinamica (durata media di 21 sedute) contro 894 pazienti trattati con un'altra terapia psicologica, più 120 pazienti in terapia psicodinamica confrontati con 115 in lista di attesa.
La dimensione dell'effetto calcolato sulla differenza tra pre- e post-trattamento, è stata di 1,39 subito dopo la terapia e di 1,57 dopo circa 13 mesi, a conferma di una buona efficacia anche a lungo termine.
Short-Term Psychodynamic Psychotherapy for Somatic Disorders
In un'altra metanalisi sulle terapie brevi a orientamento psicodinamico, condotta da Abbass, Kisely e Kroenke nel 2009, su sintomi psichiatrici in generale, sintomi depressivi, sintomi d'ansia e sintomi somatici.
I risultati mostrano un effetto di 0,69 per i sintomi psichiatrici generali, di 0,97 per i sintomi depressivi, di 0,74 per l'ansia e di 0,59 per i sintomi somatici: effetti quindi da moderati ad alti per tutti gli indici di esito considerati.
La metanalisi di Leichsenring e Leibing
Leichsenring e Leibing, in una metanalisi pubblicata nel 2003 sull'American Journal of Psychiatry, hanno valutato 15 studi che utilizzavano la psicoterapia psicodinamica attraverso diversi disegni di ricerca confrontati con 11 studi che utilizzavano la terapia cognitivo-comportamentale per la cura dei disturbi di personalità.
Per la terapia psicodinamica la durata media del trattamento è stata di circa 37 settimane, contro le 16 per la cognitiva comportamentale.
Entrambi i trattamenti sono risultati efficaci
La metanalisi di Leichsenring e Rabung (Journal of the American Medical Association, 2008)
Un'altra metanalisi, condotta da Leichsenring e Rabung sul Journal of the American Medical Association nel 2008, ha valutato l'efficacia della terapia psicodinamica a lungo termine (più di un anno, o più di 50 sedute) per disturbi mentali complessi.
Sono stati inclusi sia studi randomizzati controllati sia studi osservazionali, ed è stato trovato un effetto totale di 0,96.
Un confronto (Shedler, 2010)
Nella sua rassegna, Shedler ha presentato una tabella riassuntiva che mette a confronto i vari risultati trovati in letteratura:
- le rassegne sulla psicoterapia in generale, che riportano effetti alti
- le sulla terapia cognitivo-comportamentale, con effetti da moderati a molto alti per diversi disturbi
- gli studi sugli psicofarmaci per la depressione, con effetti più deboli rispetto alla psicoterapia
- le metanalisi sull'efficacia della psicoterapia psicodinamica, con effetti da moderati a molto alti, confermati da più metanalisi indipendenti
Considerazioni in base a vari sintomi
Numerosi studi hanno mostrato l'efficacia della terapia psicodinamica per la depressione. La terapia psicodinamica si è dimostrata efficace anche nella cura della depressione post-partum, per i sintomi depressivi in pazienti con tumore al seno, in versione online e in combinazione con la farmacoterapia.
Due studi randomizzati controllati hanno valutato l'efficacia della terapia psicodinamica per il disturbo da lutto complicato.
Diversi studi hanno valutato l'efficacia della terapia psicodinamica per vari disturbi d'ansia: fobia sociale, disturbo post-traumatico da stress, disturbo d'ansia generalizzato, disturbo di attacchi di panico.
Per il disturbo post-traumatico da stress, uno studio randomizzato controllato ha mostrato prime evidenze dell'efficacia della terapia psicodinamica. I risultati, però, sono ancora poco consistenti, perché il campione non era abbastanza ampio da garantire una buona potenza statistica.
Per il disturbo ossessivo-compulsivo, uno studio randomizzato controllato non ha trovato differenze significative tra la sola farmacoterapia e la combinazione di farmacoterapia e terapia psicodinamica.
Alcuni studi randomizzati controllati hanno mostrato l'efficacia della terapia psicodinamica per il disturbo da sintomi somatici, con risultati migliori rispetto a interventi di supporto o ai trattamenti standard.
Alcuni studi hanno trovato che la terapia psicodinamica è efficace anche per i disturbi dell'alimentazione , ma questi studi sono spesso limitati da una bassa potenza statistica
L'efficacia della terapia psicodinamica per i disturbi di personalità è stata mostrata da numerosi studi e da due metanalisi specifiche.
Per la dipendenza da oppiacei, l'efficacia della terapia psicodinamica (come quella della terapia cognitivo-comportamentale) è stata mostrata rispetto a una semplice consulenza sulle droghe. Per la dipendenza da cocaina, invece, la consulenza individuale si è dimostrata più efficace sia della terapia psicodinamica sia di quella cognitivo-comportamentale — un risultato che mostra come non basti mai un solo studio.
Fattori specifici e fattori aspecifici
Le ricerche mostrano che la psicoterapia è un metodo di cura efficace, ma al momento non esistono evidenze empiriche solide sulla prevalenza di un modello di intervento rispetto a un altro.
Questo sembrerebbe suggerire che i fattori aspecifici della terapia (per esempio l'identificazione con il terapeuta, l'empatia, l'alleanza terapeutica) abbiano più effetto nel determinare l'esito del trattamento rispetto ai fattori specifici di ogni orientamento.L'interpretazione più probabile è che fattori specifici e aspecifici si rinforzino e si influenzino a vicenda, e che sia proprio la loro interazione a spiegare gran parte del cambiamento.