30 Interventi per migliorare la qualità del sonno in gravidanza - un esempio di rassegna sistematica

Intervento per migliorare la qualità del sonno in gravidanza: un esempio di rassegna sistematica

Il sonno come fattore rischio

Negli ultimi anni è emerso sempre più chiaramente il ruolo del sonno per la salute fisica e psicologica. Diversi studi hanno mostrato che un sonno di breve durata o di scarsa qualità è associato a:

un maggiore rischio di mortalità.
lo sviluppo di malattie cardiovascolari.
lo sviluppo di disturbi mentali, in particolare la depressione.
lo sviluppo di obesità, diabete e ipertensione.
lo sviluppo, più in generale, di malattie anche mortali.

Questi dati provengono da studi longitudinali, rassegne sistematiche o meta-analisi di studi longitudinali, e indicano il sonno come un processo fondamentale sia per la salute fisica sia per la salute mentale. L'interesse particolare per il genere femminile nasce dal fatto che diversi studi mostrano come le donne soffrano più degli uomini di problemi di sonno, in particolare di insonnia.

Le differenze di genere rispetto al sonno

I pattern di sonno sono associati, sia quantitativamente sia qualitativamente, all'età e al genere: le persone più anziane e le donne tendono a soffrire di più di disturbi del sonno rispetto ai più giovani e agli uomini. La prevalenza dell'insonnia, per esempio, è risultata più comune negli anziani e nelle donne. Alcuni studi hanno inoltre trovato che le giovani donne adulte tendono ad andare a letto e a svegliarsi prima rispetto agli uomini, e che nella fascia d'età tra i 20 e i 29 anni le donne hanno una qualità del sonno peggiore.

Le donne hanno più probabilità, rispetto agli uomini, di avere difficoltà ad addormentarsi, a rimanere addormentate durante la notte e di sperimentare una maggiore sonnolenza diurna. Questa differenza di genere, che riguarda non solo l'insonnia ma anche altri disturbi mentali come la depressione e i disturbi d'ansia, risulta particolarmente forte nel periodo della gravidanza e nel post-partum. Alcune teorie sociali, ancora da dimostrare empiricamente, ipotizzano che la gravidanza e il post-partum rappresentino un momento di carico sociale differente tra uomo e donna, che espone la donna a rischi di salute specifici: il sonno, essendo un processo di base sia per la salute mentale sia per quella fisiologica, sembra assumere qui un ruolo centrale.

Il sonno durante la gravidanza

Per molte donne la gravidanza è un momento in cui il sonno cambia notevolmente, spesso con lo sviluppo di un vero disturbo del sonno. Uno studio della National Sleep Foundation ha rilevato che il 78% delle donne riporta problemi di sonno durante la gravidanza, con un aumento significativo dell'affaticamento soprattutto nel primo e nel terzo trimestre. Si tratta di una prevalenza quasi pari all'80%: è quindi piuttosto raro che una donna non abbia problemi di sonno in gravidanza. Nonostante questo, il tema resta poco affrontato sia dal punto di vista della ricerca sia da quello clinico, ed è proprio questo che la rassegna sistematica presentata in questo capitolo cerca di approfondire.

I disturbi del sonno durante la gravidanza

Una rassegna sistematica condotta da Laura Palagini e colleghi (2014) ha trovato che i problemi di sonno più comuni in gravidanza sono una ridotta quantità e qualità del sonno, e un maggiore tempo di veglia notturna. L'insonnia in gravidanza è molto comune: le prevalenze trovate vanno dal 20% al 60%, a seconda del trimestre e del metodo di misurazione usato. Uno studio di Jodi Mindell ha mostrato un dato che smentisce l'idea diffusa secondo cui i problemi di sonno compaiono soprattutto nel terzo trimestre per motivi fisici (difficoltà a trovare una posizione comoda, respirazione più difficile). In realtà i problemi iniziano già dal primo trimestre, e chi soffre di insonnia in una fase tende a soffrirne anche nelle fasi successive e nel post-partum. I sintomi notturni dell'insonnia sono risultati forti predittori della depressione post-partum, un disturbo che coinvolge non solo la madre ma anche il bambino e la relazione tra i due. Alcune prime evidenze collegano l'insonnia grave in gravidanza anche a esiti ostetrici negativi, come nascite pretermine, travaglio prolungato, maggior rischio di parto cesareo e diabete gestazionale.

Interventi clinici per l'insonnia

Le linee guida internazionali più recenti indicano come trattamento di prima linea per l'insonnia la terapia cognitivo-comportamentale dell'insonnia. Nel lungo termine risulta più efficace della farmacoterapia, che però resta, nella pratica, il trattamento più diffuso: è un caso in cui la ricerca fatica ancora a orientare pienamente la pratica clinica. Altre terapie come la mindfulness e l'ipnoterapia mostrano primi risultati promettenti, ma non ancora consolidati. Le terapie più "esoteriche", come l'agopuntura e le erbe, non hanno invece un supporto empirico solido.

Le tecniche del trattamento cognitivo comportamentale dell'insonnia

Tra le tecniche comportamentali:

la restrizione del sonno: riduce il tempo trascorso a letto fino a farlo coincidere con il tempo di sonno medio reale (rilevato con un diario del sonno di una o due settimane), per poi allungarlo gradualmente fino a un livello ottimale, rinforzando la pressione omeostatica e stabilizzando il ritmo circadiano.
la compressione del sonno, una versione più graduale della stessa tecnica, in genere preferita per esempio nelle donne incinte, per evitare l'affaticamento eccessivo della restrizione classica.
il controllo degli stimoli, basato sul condizionamento operante: attraverso semplici istruzioni (andare a letto solo se stanchi, usare il letto solo per dormire e per il sesso, alzarsi se non ci si addormenta, svegliarsi sempre alla stessa ora, evitare i pisolini), associa il letto al sonno.
l'igiene del sonno (abitudini generali come l'attività fisica, la temperatura della stanza, evitare caffeina e alcol la sera), che da sola non si è dimostrata efficace.

Esistono poi le tecniche di rilassamento, comportamentali o cognitive (rilassamento muscolare progressivo, training autogeno, immaginazione guidata, meditazione), e le tecniche cognitive. Tra queste, la più usata è la ristrutturazione cognitiva, che riduce i pensieri disfunzionali e le false credenze sull'insonnia. Meno studiate ma interessanti sono il controllo cognitivo e la tecnica della sedia, che invita a scrivere le proprie preoccupazioni su un foglio prima di coricarsi, per non doverci pensare a letto.

Gli interventi per l'insonnia in gravidanza

Sappiamo dunque che il trattamento cognitivo-comportamentale è oggi considerato il più efficace per l'insonnia, che tecniche come mindfulness e meditazione potrebbero essere integrate, e che la farmacoterapia offre risultati meno convincenti. Ma cosa sappiamo, in particolare, sulla gravidanza? Circa l'80% delle donne in gravidanza riporta disturbi del sonno, e tra queste, a seconda del criterio usato per definire l'insonnia, tra il 20 e il 60% soddisfa i criteri per un vero e proprio disturbo di insonnia (che richiede, oltre alla difficoltà a dormire, anche un disagio significativo durante il giorno).

L'obiettivi della rassegna sistematica

Dato che un numero così alto di donne in gravidanza presenta problemi di sonno, la domanda alla base della rassegna era questa: come si trattano questi problemi durante la gravidanza? Esistono studi empirici che mostrano l'efficacia di un trattamento piuttosto che di un altro? L'obiettivo è quindi cercare tutti gli studi rilevanti che hanno valutato l'efficacia di interventi clinici, psicologici, medici o di qualsiasi altro tipo per i problemi di sonno in gravidanza, per descrivere questa letteratura nel dettaglio e valutarla criticamente.

La registrazione della rassegna sistematica su PROSPERO

Il primo passo è stato registrare il protocollo di ricerca su PROSPERO, un registro internazionale di protocolli di rassegne sistematiche: la domanda di ricerca, la strategia di ricerca, le parole chiave e i criteri di inclusione ed esclusione vengono definiti prima di iniziare il lavoro vero e proprio, e pubblicati in modo da essere trasparenti e accessibili a tutti. Nel protocollo PROSPERO vanno riportati il titolo del lavoro, la sua motivazione, le strategie di ricerca, i criteri di inclusione, le strategie di sintesi dei dati, gli obiettivi e gli autori coinvolti.

La definizione dei criteri di inclusione e di esclusione

Sono stati inclusi studi su donne in gravidanza di qualunque età ed età gestazionale che valutassero un intervento clinico. Non è stato richiesto che gli studi fossero randomizzati controllati, per non perdere letteratura su un tema ancora poco esplorato e ottenere un quadro il più possibile completo. Non sono state poste restrizioni sul periodo di pubblicazione. Sono state incluse le lingue conosciute dai ricercatori: inglese, italiano, tedesco, spagnolo e francese. La variabile di esito principale era l'insonnia. Quelle secondarie erano la qualità del sonno, i parametri di sonno, la sonnolenza e l'umore.

Definizione delle banche dati (database) per la ricerca

Con questi criteri, la ricerca della letteratura è stata condotta su tre motori di ricerca: PubMed, PsycInfo e MedLine.

L'importanza delle parole chiave

Un primo tentativo di ricerca, con parole chiave inglesi troppo restrittive riferite a gravidanza, trattamento cognitivo-comportamentale, insonnia e sonno, aveva prodotto solo 184 risultati: un numero che ha fatto sospettare non tanto una letteratura scarsa, quanto parole chiave poco efficaci. Le parole chiave sono state quindi riorganizzate in tre gruppi concettuali: uno per la popolazione (donne in gravidanza), uno per l'insonnia e il sonno, e uno per il trattamento o l'intervento valutato. Con questa nuova formulazione si sono trovati 1754 riassunti, un numero molto più convincente. L'episodio mostra bene quanto sia determinante la scelta delle parole chiave: un motore di ricerca non ha un'intelligenza propria, cerca esattamente quello che gli viene chiesto, e parole chiave organizzate male producono una ricerca inefficace.

Identificare e salvare tutti gli abstracts

È fondamentale salvare tutto ciò che viene trovato, invece di limitarsi a leggere i riassunti online. Si rischierebbe di perdere la possibilità di ricostruire in seguito il proprio lavoro. I riassunti trovati nelle diverse banche dati sono stati scaricati in un software di gestione bibliografica, in questo caso Citavi (un altro esempio diffuso è EndNote), registrando quanti articoli erano stati trovati, in quali banche dati e in quale data. Il passo successivo è stato eliminare i doppioni tra i risultati delle diverse banche dati, senza però cancellarli. Vengono semplicemente raggruppati in una categoria a parte, così che il numero totale resti sempre ricostruibile.

Selezionare gli abstracts rilevanti

Una volta salvata la ricerca, si procede alla selezione dei riassunti in base ai criteri di inclusione ed esclusione, leggendo titoli e riassunti e categorizzando ciascuno come "sì" o "no", annotando sempre il motivo dell'esclusione (per esempio: rassegna narrativa e non studio originale, oppure studio che non riguarda davvero l'insonnia in gravidanza). Dei 1754 riassunti emersi dalla ricerca, senza doppioni, ne sono stati esclusi 1736. Un'esclusione così ampia è del tutto normale, perché i motori di ricerca non hanno un'intelligenza propria e possono restituire anche risultati non pertinenti. Meglio usare parole chiave inclusive ed escludere in un secondo momento, piuttosto che parole chiave troppo restrittive che rischiano di far perdere studi rilevanti. Alla fine sono stati selezionati 18 riassunti, per i quali si è proceduto a recuperare il testo integrale.

La ricerca manuale dei riferimenti

Per i riassunti selezionati, oltre alla ricerca sui motori di ricerca, si sono esaminati anche tutti i riferimenti bibliografici degli studi trovati. Quando un titolo sembrava interessante, si è recuperato il relativo riassunto e si è seguita la stessa procedura di valutazione. In questo caso specifico gli articoli individuati in questo modo erano già stati trovati dalla ricerca nelle banche dati.

La ricerca della letteratura non pubblicata

Come raccomandato dalle linee guida, è stata condotta anche una ricerca di studi non ancora pubblicati, esaminando gli riassunti presentati a convegni scientifici (in questo caso relativi al tema del sonno negli ultimi 4 anni) e contattando direttamente alcuni esperti del settore, per sapere se fossero a conoscenza di dati non ancora pubblicati. In entrambi i casi non sono emersi risultati aggiuntivi: si tratta comunque di un passaggio importante da documentare, perché mostra che la ricerca è stata condotta con rigore, anche quando non produce nuovo materiale.

Cercare i testi completi degli studi

Per i 18 riassunti selezionati sono stati recuperati i file PDF del testo integrale, perché anche un riassunto ben scritto può non chiarire del tutto alcuni criteri di inclusione. Nel testo completo si controllano in particolare la sezione dei partecipanti (per verificare che siano davvero la popolazione di interesse), quella delle procedure e degli interventi utilizzati, e le informazioni sui risultati, cioè quali variabili di esito sono state misurate e se sono disponibili dati riassumibili.

Selezionare gli studi

Dopo la lettura dei 18 testi integrali, 2 studi sono stati esclusi per il tipo di disegno di ricerca e 1 perché non includeva l'insonnia, né altre misure del sonno, tra le variabili di esito primarie o secondarie. Sono rimasti così 15 articoli inclusi nella rassegna: da un numero iniziale molto ampio si arriva quindi a un piccolo gruppo di studi da approfondire, seguendo in ogni passaggio criteri predefiniti e documentati.

Il diagramma di flusso della ricerca

Tutti questi passaggi sono stati riassunti nel diagramma di flusso previsto dalle linee guida PRISMA (elementi preferenziali per presentare rassegne sistematiche e meta-analisi), che riporta il numero di riassunti esclusi e il motivo, il numero di testi integrali esclusi e il motivo, fino ad arrivare ai 15 studi inclusi nella rassegna. Trattandosi di una rassegna sistematica senza meta-analisi, il diagramma non include il riquadro aggiuntivo che, in una meta-analisi, indicherebbe quanti studi sono stati inclusi anche nella sintesi statistica.

L'estrazione dei dati qualitativi e descrittivi

Definito il campione finale di 15 studi, si passa a estrarre i dati qualitativi e descrittivi utili a riassumere la letteratura. In questo caso sono stati raccolti, per ciascuno studio:

la numerosità del campione.
il paese in cui è stato condotto lo studio.
l'età media.
lo stato civile.
il peso.
l'altezza.
l'età gestazionale.
le misure di sonno utilizzate.
l'eventuale intervento di controllo (quando presente, dato che non erano stati inclusi solo studi randomizzati controllati).
le variabili di esito di interesse.

Esempio tabella dati estratti

Tutte queste informazioni sono state riunite in una tabella descrittiva, che riporta per ogni studio autori, titolo, anno di pubblicazione, popolazione, età media ed età gestazionale, tra gli altri dati. È importante distinguere, per esempio, tra età media ed età minima e massima del campione (un campione può avere un'età media di 30 anni pur includendo donne dai 18 ai 45 anni): più informazioni si riescono a estrarre per ogni studio, più risulta chiaro e completo il quadro complessivo di ciò che si sa su un determinato argomento.

La valutazione del rischio di bias

La valutazione è stata condotta da due giudici indipendenti, usando lo strumento della Cochrane Collaboration per gli studi randomizzati controllati. Lo strumento è stato applicato solo ai 4 studi che avevano effettivamente questo disegno. Gli altri erano perlopiù studi pilota o senza gruppo di controllo, con una maggiore probabilità di bias — motivo per cui, di per sé, uno studio clinico non randomizzato controllato deve sempre far scattare una certa cautela nell'interpretazione dei risultati.

Strumento Cochrane

Per ogni rischio di bias, lo strumento Cochrane prevede una serie di domini a cui i giudici assegnano un giudizio di rischio basso, rischio alto o rischio non chiaro. I domini principali sono:

il rischio legato alla selezione dei partecipanti, cioè alla qualità della generazione della sequenza di randomizzazione e dell'allocazione ai gruppi (spesso gli articoli dichiarano solo genericamente di essere "randomized controlled trial", senza spiegare come la randomizzazione sia stata effettivamente realizzata: in questi casi il rischio di bias è alto).
il rischio di resoconto selettivo, cioè quanto precisamente vengono riportate le variabili di esito valutate.
il rischio legato alla conduzione, connesso per esempio alla cecità dello studio. È un criterio molto rilevante negli studi farmacologici, ma poco applicabile alla psicoterapia, dove terapeuta e paziente non possono essere ciechi al trattamento somministrato.
il rischio legato agli abbandoni, cioè come lo studio ha gestito i pazienti che abbandonano il trattamento dopo essere stati assegnati ai gruppi: vanno considerati non solo i numeri, ma anche le ragioni degli abbandoni, perché motivi estranei alla qualità dell'intervento (per esempio un trasferimento) pesano meno di un abbandono dovuto a un trattamento percepito come inefficace o mal preparato.

Il quadro complessivo emerso su questo tema è quello di una letteratura scarsa ed eterogenea, con pochi studi di alta qualità. Dei 15 studi inclusi, solo uno riguardava la terapia cognitivo-comportamentale dell'insonnia. Gli altri si dividevano tra farmacoterapia, agopuntura, esercizio fisico, mindfulness e meditazione.

Conclusioni (della rassegna sistematica)

Nonostante l'evidente rilevanza del tema, emerge una scarsa attenzione empirica e clinica ai problemi di sonno in gravidanza. Questo potrebbe dipendere da diversi fattori:

una certa reticenza, sia dei medici sia delle donne stesse, verso l'uso di farmaci (compresi gli psicofarmaci) in gravidanza, per il timore di effetti sul feto.
una scarsa conoscenza e disponibilità dei trattamenti psicologici alternativi tra i professionisti che seguono le donne in gravidanza.
un più generale bias di genere nella ricerca, che si riflette in una minoranza di studi centrati sulla salute della donna, in particolare in gravidanza: i modelli di riferimento dei disturbi mentali (depressione, insonnia, ansia) si basano spesso su un modello fisiologico maschile, pur colpendo più frequentemente le donne. Riviste come Nature o The Lancet hanno esplicitamente segnalato questo limite.

Servono quindi più studi che considerino separatamente uomini e donne, dato che la biologia femminile e maschile può influenzare l'efficacia di uno stesso trattamento. La gravidanza, in particolare, essendo un periodo breve e delicato, viene spesso esclusa dagli ambiti di ricerca, anche se esistono numerosi interventi a basso rischio, sia per la madre sia per il feto, che potrebbero migliorare la qualità della vita e proteggere dai disturbi mentali e somatici: per questo è importante continuare a sensibilizzare la ricerca e la clinica su questo tema.